TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DEPENDIENTE (CIE–10 F60.7) USP – FMH – ESCUELA DE MEDICINA Escuela de Medicina Tercer Año Autor: Quijano Rojas Roberto Darwin

INTRODUCCIÓN La característica «oral» es el eslabón que une la necesidad o dependencia del «yo» hacia el origen de nuestra satisfacción, cimentada desde etapas tempranas de la vida (Sigmund Freud 1939). El carácter «oral» de Abraham fue el más importante antecedente clínico del trastorno dependiente de la personalidad (Abraham, 1927). Este tipo de carácter fue conceptualizado como resultado de una fijación en el primer estadio del desarrollo psicosexual, o etapa oral, una teoría que fue reflejada en la observación de Fenichel (1945) acerca de que «ciertas personas actúan como madres nodrizas en todas sus relaciones objetales». Este tipo de personalidad era similar al tipo «sumiso» de Horney (Millon, 1981). El trastorno de la personalidad dependiente es un tipo de trastorno de la personalidad del grupo C (desórdenes ansiosos o temerosos). Estos individuos tienen una necesidad general y excesiva de que se ocupen de ellos (comportamiento de sumisión o adhesión), además de un gran temor de separación.

SUBGRUPOS DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN RELACIÓN CON EL RESTO DE TRASTORNOS

DEFINICIÓN SINONIMIA  Trastorno de la personalidad pasivo  Trastorno de la personalidad pasivo – dependiente EPIDEMIOLOGÍA  Este trastorno afecta al 0.5% de la población general.  Los rasgos de dependencia (no cuadro completo) son uno de los síntomas mas frecuentes de los pacientes no hospitalizados que acuden a las clínicas de salud mental.  Este trastorno afecta al 0.5% de la población general.  Los rasgos de dependencia (no cuadro completo) son uno de los síntomas mas frecuentes de los pacientes no hospitalizados que acuden a las clínicas de salud mental. Es un trastorno de la personalidad caracterizado por dependencia pasiva prevalente de otras personas para tomar decisiones en la vida (simples e importante), gran temor al abandono, sentimientos de desamparo y de incompetencia, complacencia pasiva con los deseos de los demás, y una débil respuesta a las demandas de la vida cotidiana.

ETIOPATOGENIA Los factores genéticos constitucionales, tales como una sumisión innata, también contribuyen cimentando las bases para este trastorno. El carácter dependiente deriva bien de la sobreindulgencia o bien de la baja indulgencia (se apoya más a la baja indulgencia) durante la fase oral del desarrollo (0 – 2 años). Patrones sostenidos no relacionados con la fase oral (enfermedades físicas crónicas, o padres poco indulgentes que también prohíben la conducta independiente), pueden desencadenar la activación de las bases antes mencionadas o simplemente contribuir a la arquitectura total de este trastorno.

*Madre (1er agente socializador) *Madre (1er agente socializador) Baja indulgencia Sobreindulgencia AnulaciónAnulación AnulaciónAnulación Dependencia «Yo» Factores Constitucionales innatos *Sumisión *Dependencia Fase «oral» del desarrollo (0 – 2 años) Satisfacciones ParejaAmigos Adolescencia, juventud, adultez Otros ETIOPATOGENIA Exagerada necesidad afectiva Con el tiempo adquiere fijación y necesidad por lo que recurre a todos los medio posibles por mantener ese vínculo «oral». Trastorno dependiente de la personalidad Genera nuevos vínculos afectivos

CLÍNICA  Presentan una excesiva necesidad de ser cuidado por los demás, lo que conduce a una conducta sumisa y de aferramiento, y a temores excesivos a ser separado de los demás.  Ven a los demás como mucho más fuertes y más capaces que ellos, mientras que ellos se autoperciben como completamente incapaces, no toman sus propias deciciones.  Llegan a extremos de mantener una relación de dependencia.  Siempre estan acuerdo con aquellos de los que dependen.  Si la relación de dependencia acaba, estos individuos se sienten desamparados y asustados porque ellos no se ven capaces de cuidar de sí mismos.  Al terminar una relación buscan indiscriminadamente una nueva relación que les proporcione una guía o cuidado.  Una relación con la que no se sientan realizados o incluso una relación abusiva puede parecerles mejor que el hecho de estar solos.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems: 1.Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. 2.Necesita que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. 3.Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la retribución realistas. 4.Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía). 5.Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6.Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. 7.Cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione el cuidado y apoyo que necesita. 8.Está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí mismo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  Dependencia por trastornos del Eje I (los trastornos del estado de ánimo, el trastorno de angustia y la agorafobia).  Dependencia por trastornos a causa enfermedades médicas.  Debe diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica o consumo de drogas.  El trastorno límite de la personalidad, se caracterizan por el temor al abandono; sin embargo, el individuo con trastorno límite de la personalidad reacciona al abandono con sentimientos de vacío emocional, rabia y demandas, mientras que el individuo con trastorno de la personalidad por dependencia reacciona con un aumento de la mansedumbre y la sumisión.  Trastorno histriónico de la personalidad, al igual que los que tienen trastorno de la personalidad por dependencia, experimentan una gran necesidad de reafirmación y aprobación, y pueden parecer infantiles y pegajosos. Sin embargo, a diferencia del trastorno de la personalidad por dependencia, que se caracteriza por la anulación de uno mismo y un comportamiento dócil, el trastorno histriónico de la personalidad se caracteriza por la extravagancia gregaria con demandas activas de atención.  Trastorno de la personalidad por evitación, están caracterizados por sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a las críticas y necesidad de reafirmación; sin embargo, los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación tienen un temor tan fuerte a la humillación y al rechazo, que se aíslan hasta que están seguros de ser aceptados.

TRASTORNOS ASOCIADOS  Depresión, infravaloración, constantemente a sí mismos como «estúpidos».  Síndromes de ansiedad y trastornos adaptativos.  El trastorno de la personalidad por dependencia se asocia frecuentemente a otros trastornos de la personalidad, en especial a los trastornos de la personalidad límite, por evitación e histriónico.  Puede predisponer a desarrollar este trastorno el que el sujeto haya presentado una enfermedad médica crónica o un trastorno de ansiedad por separación en la infancia o la adolescencia.  Promiscuidad y vulnerabilidad asociados, abusos sexuales por parte de la pareja (asociación asocial – dependiente).  Se puede asociar con el trastorno bipolar depresivo, en sus fases leves.

TRATAMIENTO  La psicoterapia psicodinamica y la psicoterapia conductual cognitiva sirven para reducir la ansiedad y controlarla de un mejor modo, así como para ayudar al paciente para que desarrolle sentimientos de competencia y de reafirmación personal.  Las benzodiazepinas se emplean para tratar los brotes de mayor ansiedad.  Antidepresivos para tratar la ansiedad y depresión suele ser algo alentador con los aspectos de comorbilidad presentes (la fobia social, otros trastornos de ansiedad y la agorafobia).

INICIO, CURSO Y PRONÓSTICO  La personalidad por dependencia tiene un inicio temprano, un curso crónico y un patrón de comportamiento que no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno del Eje I o el Eje III, sino que llega a afectar niveles externos los cuales pueden afectar partes físicas como consecuencia de la interacción con lo real.  Este tipo de pacientes suele entender su realidad pero no pueden enfrentarse a ella, es por eso que sigue hasta tres tipos de curso:  El autodestructivo, migra de relación en relación, amigos que llegan a ser múltiples parejas, asociarse con individuos nocivos, usar drogas para sentirse feliz y protegido. Si llega a tener pareja estable e hijos, suele seguir dependiendo extremadamente de la pareja y desvincularse de sus hijos, el análogo de su madre en la fase «oral», o escapar de la relación.  El estable, este paciente suele ser «regresionado» al tener una pareja estable, hacerse de familia e hijos, con los cuales establece un nuevo vínculo de interdependencia.  Otro grupo suele observarse y buscar ayuda, seguir los paso y controlar su realidad, y con gran éxito establecer vínculos normales con los demás.

RECOMENDACIONES  Captar a los pacientes con ansiedad y depresión marcadas ya que estos suelen ser los síntomas con los que pacientes con trastorno dependiente suelen llegar a consulta.  La estrategia general consiste en proporcionar confianza y eliminar el miedo a ser abandonados.  Las estrategias especificas incluyen la planificación de visitas frecuentes, el cuidado no contingente ( es decir, programar revisiones con independencia del estado en el que se encuentre el paciente).  Establecer limites reales y firmes en cuanto a su disponibilidad tan pronto como sea posible en el tratamiento.  Incorporar a otros miembros en los momentos de las terapias y mostrarles «que todos tenemos necesidades y valores personales».  Animar al paciente para que desarrolle sistemas adicionales de apoyo externo no dependiente.

BIBLIOGRAFÍA  Fred F. Ferri. Ferri consultor clínico : Claves diagnosticas y tratamiento. España: ELSEVIER  CTO. Manual CTO: Psiquiatría. España: CTO.  Ricardo C. Psicopatología y Semiología. Psiquiátrica. Chile: División Ciencias, Medicina Sur, Universidad de Chile  Frank J. Domino, Robert A. Baldor, Alan M. Ehrlich, Jeremy Golding. 5 Minutos de Consulta Clínica 17ª Ed. España: Board – Lippincott, Williams & Wilkins