Manejo de la estenosis carotidea y prevención primaria y secundaria de ACV isquémico Proyecto ÑANDÚ Vigilancia Epidemiológica y evaluación de intervenciones en Enfermedad Cerebrovascular en la Provincia de Ñuble, Región del Biobío, Chile

Temario Incidencia de ACV aterotrombótico y enfermedad carotídea. Factores de riesgo para enfermedad carotídea. Tratamientos para enfermedad carotídea. Manejo de la enfermedad carotídea sintomática Manejo de la enfermedad carotídea asintomática Direcciones futuras.

Carga de ACV en LATAM Stroke 2d causa de muerte GBD 2013

Frecuencia de ACV aterotrombótico y ACV carotídeo Hart R Lancet Neurology %

Factores de riesgo para la presencia de estenosis carotídea severa (>70%) en la población general. Chatuverdi S et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1134–43 Silent strokes in 22% (13% non lacunar) increased rate of stroke OR: 4.6; ( ) p < ).

Enfermedad carotídea aterotrombótica y riesgo de ACV Factores asociados al riesgo de ACV Edad: cada 10 años Sexo: masculino Grado de estenosis Tipo de evento isquémico clínico: ▫AIT, Ocular, Cerebral Tipo de placa: Lisa, Ulcerada/irregular Historia de IAM, HTA, DM, EVP Tiempo desde ultimo evento

Análisis de placas carotideas por RM A Systematic Review and Meta-analysis of the effect of intraplaque hemorrhage (IPH), lipid-rich necrotic core (LRNC), or thinning/rupture of the fibrous cap (TRFC). Hemorragia intraplaca Centro necrótico Ruptura Gupta A et al. Stroke. 2013;44:

Reserva vascular cerebral y riesgo de ACV en pacientes con estenosis u oclusion carotidea. A Systematic Review and Meta-Analysis. TCD and Nuclear Medicine Sintomática y asintomática ACV o AIT Gupta A et al. Stroke. 2012;43:

Riesgo de ACV en pacientes asintomáticos y sintomáticos con diferentes grados de estenosis carotídea. Grado de estenosis

Cual es el riesgo de ACV en pacientes con estenosis carotidea sintomática? Depende…. Rothwell P et al Lancet 2005

Como calcular el riesgo para el paciente individual? Riesgo de ACV isquémico según predicción del modelo: 1-year risk: 15.9 % 5-year risk: 38 %

Tasas decrecientes de riesgo de ACV en pacientes con estenosis carotídea asintomática. Hadar E. et al. Cerebrovasc Dis 2014;38:163–173

Tasas decrecientes de riesgo de ACV en pacientes con estenosis carotídea asintomática. Naylor AR. Nature Reviews Cardiology 2012;9:116–24;

Tratamientos posibles Endarterectomía carotidea (CEA) Stenting Carotideo (CAS) Tratamiento médico óptimo (TMO) Doble antiagregación inicial, estatinas en altas dosis, reducción intensiva de presión arterial, cesación tabaquismo, ejercicio, dieta mediterranea.

Tratamiento médico óptimo Antes del año 2000 Incidencia ACV : 10-25% Aspirin sola Estatinas: 7-11% Reducción intensiva de presión arterial: NO Después del año 2000 Incidencia ACV: 6-8% Aspirin + Clopidogrel, Aspirin + Dipiridamol Clopidogrel, Cilostazol Estatinas: 80-82% Reducción intensive de PA (<130/80): SI Modificación estilos de vida: : Dieta saludable, ejercicio, cesación tabaquismo.

Tratamiento médico óptimo en ensayos clínicos de prevención de ACV recientes. Chimowitz MI et al. SAMMPRIS trial N Engl J Med 2011;365: 993–1003.

Posibles complicaciones de CEA and CAS ACV Muerte AIM Daño nervio craneal Hemorragia intracerebral por syndrome de hiperperfusión Re estenosis Sangrado local e infecciones

Variables asociadas a procedimientos carotideos de alto riesgo EndarterectomíaStenting White CJ J Am Coll Cardiol 2014;64:722–31

CAS or CEA? Guía de desición clínica derivada de 170 estudios observacionales. N=3049 pts SCAR rule Sex Women Contralateral occlusion Age < 75 years old Restenosis Touze E. et al. Stroke. 2013;44:

Tratamiento médico versus CEA para la prevención de ACV ipsilateral en estenosis sintomática. Resultado de ECR

CEA vs CAS en muerte o ACV a 30 días Bonati LH et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. CAS CEA 237/ / %4.9% OR: 1.72 ( ) p=

CE vs CA in muerte o ACV a los 30días estratificado por edad (70) Bonati LH et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. <70 años CACE 66/ / %5.7% OR: 1.16 ( ) p= 0.44 ≥70 años CACE 114/957 56/ %5.7% OR: 2.20 ( ) p=

CE vs CA en re estenosis Bonati LH et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. CA y stenting CE 63/912 30/ %3.3% OR: 1.97 ( ) p= 0.22 With stenting

CAS vs CAE en muerte o ACV al final del seguimiento Bonati LH et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. CACE 179/ / %28.1% OR: 1.40 ( ) p= years of follow up or more

CE vs CA en IAM a los 30 días Bonati LH et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. CACE 11/ / %1.0% OR: 0.44 ( ) p= Standard surgical risk

Mejor tratamiento médico vs CEA en estenosis carótida asintomática. Resultado de ECR

CE vs CA en muerte y ACV a 30 días y fin de seguimiento Bonati LH et al. Percutaneous transluminal balloon angioplasty and stenting for carotid artery stenosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue días CACE 18/667 10/ %1.5% OR: 1.71 ( ) p= 0.18 Fin de sguimiento CACE 27/667 15/ %2.3% OR: 1.75 ( ) p= 0.08

Algoritmo de manejo de pacientes con estenosis carotidea. Chatuverdi S et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1134–43

Debiéramos tamizar a la población general? NO Las bajas tasas de complicaciones de EC y ASC en ECR no se replican en la comunidad. No hay estudios que comparen ASC y mejor terapia médica actual. Tasas decrecientes de ACV isquémico con tratamiento actual. Falsos positivos con Doppler Dupplex como método de tamizaje. Chatuverdi S et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1134–43

Estudio ACT I Rosenfield K NEJM 2016

ECR actuales o futuros Chatuverdi S et al. J Am Coll Cardiol 2015;65:1134–43

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN