INTOXICACIÓN POR ACETAMINOFÉN Maribel Valencia Benavides Pediatra Universidad del Valle Pediatra Intensivista Universidad Nacional de Colombia

EPIDEMIOLOGÍA Estados Unidos 10% de llamadas al centro de control de intoxicaciones casos/año Principal causa medicamentosa de falla hepática Mayor frecuencia en menores de 6 años Tasa de mortalidad de 1 en 1000 personas tasa de superviviencia del 68%. 6% en trasplante hepático N Engl J Med 2008 Clin Lab Med 2006; 26:

HISTORIA FENACETINAACETANILIDA METAHEMOGLOBINEMIA Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015

HISTORIA N-ACETIL-P-AMINOPHENOL Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015

MECANISMO DE ACCIÓN Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed Inhibe síntesis de prostaglandinas a nivel cerebral Poca acción periférica

FARMACOLOGÍA Analgésico Antipirético Pobres propiedades antiinflamatorias y antiplaquetarias Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015

FARMACOCINÉTICA Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed ABSORCIÓN 30-60MIN VIDA X: 1-3H

Concentraciones pico a los 90 minutos Vd 0,9 l/kg Mínima unión a proteínas Vida media de 2 a 2,5 horas (hasta 4 horas en falla hepática) FARMACOCINÉTICA

Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed METABOLISMO Metabolismo hepático 85% sufre fase II conjugación a metabolitos glucurónido y sulfato 10% sufre fase I oxidación a intermediarios Reactivos: N acetil para- benzoquinona (NAPQI)

FARMACOCINÉTICA Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed N-ACETIL-P-BENZOQUINONA Conjugados de cisteína

SOBRE LAS DOSIS… Dosis terapéutica: 10-15mg/K cada 4-6horas Dosis máxima: 60mg/K/día (50-75 mg/kg) Dosis tóxica ingestión aguda: 150mg/kg Dosis tóxica ingestión crónica: mg/k/día por 2 a 8días. Dosis letal: mg/kg.

INGESTIÓN SUPRATERAPÉUTICA REPETIDA MENORES 6 AÑOSMAYORES 6 AÑOS 200mg/kg en 8horas 200mg/kg en 24h 150mg/kg o mas por 24-48h 100mg/kg o mas en 24-72horas 100mg/kg si Factores de Riesgo Clin Lab Med 2006; 26:

FACTORES DE RIESGO HEPATOTOXICIDAD Edad. Los menores de 5años Dosis. La ingesta repetida y crónica Embarazo Desnutrición Medicamentos. (anticonvulsivos, antituberculosos) Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed. 2015

PRESENTACIONES 142 REGISTROS

PRESENTACIONES

CUADRO CLÍNICO/ESTADÍOS ESTADIO I. IRRITACIÓN INTESTINAL ESTADIO II. PERIODO LATENTE ESTADIO III. FALLA HEPÁTICA ESTADIO IV. RECUPERACIÓN VS MUERTE

ESTADÍO I Dolor abdominal Náusea Vómito Dolor abdominal Náusea Vómito ESTADÍO 2 ASINTOMÁTICO Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed Pediatric toxicology Diagnosis & Management 2005

ESTADÍO 3 ESTADÍO 4 RECUPERACIÓN vs RECUPERACIÓN vs Dolor hiponcondrio Ictericia Coagulopatía Dolor hiponcondrio Ictericia Coagulopatía Encefalopatía Daño renal

OTRAS MANIFESTACIONES PANCREATITIS Riesgo de pancretitis 3,11 veces mayor en los pacientes con intoxicación por acetaminofén Medicine 2015; 94: e1 195

CUADRO CLÍNICO/ESTADÍOS

BIOMARCADORES Br J Clin Pharmacol 2015; 80:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Hepatitis viral Síndrome de Reye Hígado graso agudo del embarazo Hepatitis isquémica Hepatitis alcohólica con deterioro agudo Ingesta de otros medicamentos analgésicos como aspirina y agentes inflamatorios no esteroideos. Hepatotoxicidad por otros medicamentos

TRATAMIENTO 1.ESTABILIZACIÓN DEL PACIENTE 2.IDENTIFICACIÓN DEL TÓXICO 3.ELIMINACIÓN DEL TÓXICO NO ABSORBIDO 4.ANTÍDOTO 5.ELIMINACIÓN DEL TÓXICO ABSORBIDO 6.OBSERVACIÓN Y SEGUIMIENTO Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed Pediatric Toxicology. Diagnosis & management of the poisonide child. 2005

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES DE ATENCIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO Estabilización del paciente Descontaminación Antídoto Goldftrank´s toxicology emergencies. 10th ed Pediatric toxicology Diagnosis & Management 2005

TRATAMIENTO El carbón activado es el método preferido de descontaminación gastrointestinal Primeras 4horas posterior a la ingestión, disminuyendo la absorción de acetaminofén en 50 a 90%.

NORMOGRAMA RUMACK MATTHEW Definir que pacientes requieren tratamiento con N- acetilcisteína El normograma de Rumack-Matthew no debe ser usado si el paciente presenta 24horas

TRATAMIENTO N ACETILCISTEÍNA Niveles séricos por encima de 300mcg/ml a las 4h Ingestión mayor de 150mg/kg, 7,5g en el adulto o si existe dificultad para medición de los niveles de acetaminofén Tiempo de ingestión desconocido y niveles de acetaminofén mayores de 100mcg/ml

TRATAMIENTO Historia de ingestión de acetaminofén dosis supraterapéuticas y elevación de transaminasas. Todos los pacientes a riesgo ( desnutrición, ingesta de medicamentos que inducen citocromo P450, después de múltiples dosis subagudas o si el tiempo de ingestión es desconocido)

N-ACETILCISTEÍNA N Engl J Med 2008; 359:

N-ACETILCISTEÍNA EN FALLA HEPÁTICA Mejora la eliminación de indocianina Disminye edema cerebral N Engl J Med 2008; 359:

N ACETILCISTEINA VS PLACEBO Cochrane Database Syst Rev Apr 19;(2):CD

N-ACETILCISTEINA IV La vía endovenosa se prefiere en los siguientes casos: Intolerancia a la vía enteral Contraindicación para vía enteral (ingestión concomitante de corrosivos, sangrado gastrointestinal, obstrucción o perforación intestinal. Pacientes con falla hepática (se alcanzan niveles séricos de N-acetilcisteína de forma mas rápida) Paciente embarazada

EFECTOS N ACETILCISTEÍNA rash, urticaria (en menos del 15% de pacientes) náuseas, vómito, diarrea reacciones anafilácticas. El broncoespasmo e hipotensión son raros (<2%) Br J Clin Pharmacol 2015; 81:

Br J Clin Pharmacol 2014; 78: EFECTOS N ACETILCISTEÍNA

COMPLICACIONES Y SECUELAS Falla hepática (necrosis hepática) Falla renal por necrosis tubular renal. (Mas del 90% de los pacientes se recuperan completamente sin persistir anormalidades hepáticas) La mortalidad general es menor de 1% si se administra a tiempo el antídoto Sin trasplante hepático la mortalidad alcanza el 30%.

PROTOCOLOS ADMINISTRACIÓN Vía oral: a una dosis de 140mg/kg seguido de la administración de 70mg/kg vía oral cada 4horas por 17 dosis. (Duración aproximada del tratamiento: 72horas) Vía endovenosa a : dosis de carga de150mg/kg en 100ml de dextrosa al 5% en infusión durante15 minutos a 60minutos seguido por 50mg/kg en 250ml de dextrosa al 5% vía endovenosa durante 4horas luego continuar100mg/kg en 500ml de dextrosa al 5% administrado endovenoso en infusión durante 16horas. (Duración aproximada de 20 horas).

NUEVA PROPUESTA Vía endovenosa a : dosis de carga de 100mg/kg en infusión durante 2horas seguido por 200mg/kg vía endovenosa durante 10horas (Duración de 12horas). Clin Therap 2015; 37:

N ACETILCISTEÍNA NUEVA PROPUESTAS Br J Clin Pharmacol 2015; 81:

HEMOPERFUSIÓN Cochrane Database Syst Rev Apr 19;(2):CD