GRUPO 1: Dra. María Antonieta León. Dr. Juan Simón Sucre. Dra. Osmara Rodríguez. Dra. Maria Milagro Arends. CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL ASCARDIO

¿Influye la viabilidad miocárdica en la toma de decisiones de revascularización de pacientes con cardiopatía isquémica ?

INTRODUCCION La enfermedad coronaria aumenta la prevalencia de la insuficiencia cardiaca, morbilidad y mortalidad. No se ha establecido si RQM tiene un papel en la mejoría de los síntomas y la tasa de supervivencia de pacientes con EAC e IC. Disfunción ventricular izquierda en pacientes con EAC no es un proceso irreversible en relación con el IM anterior, la FVI mejora en muchos pacientes, e incluso puede normalizar después de RQM.

INTRODUCCION La evaluación de la viabilidad miocárdica con el uso de SPECT o ECO dobutamina se realiza con frecuencia para predecir mejoría de la función ventricular izquierda después de la RQM. Numerosos estudios han sugerido que la identificación de miocardio viable con el uso de tales métodos también predice una mejor supervivencia después RQM. No se sabe en la mayoría de estos estudios si la decisión de realizar RQM pudo haber sido impulsada por los resultados de las pruebas.

OBJETIVO Determinar si la viabilidad miocárdica influye en el beneficio de la terapia médica más RQM, en comparación con solo tratamiento médico en pacientes con EAC y disfunción ventricular.

HIPOTESIS REVASCULARIZACIÓN CORONARIA Mejoría de la perfusión miocárdica por CABG (cirugía de bypass de arteria coronaria) combinada con tratamiento medico, mejora a largo plazo la supervivencia comparado con terapia medica sola. Hipótesis 1

METODOLOGIA Ensayo clínico multicéntrico, no ciego, aleatorizado. En 127 centros clínicos de 26 países Fue aprobado por el Investigador Principal y el Comité de Ética de cada centro participante. Patrocinado por el NHLBI con apoyo adicional de laboratorio Abbott DISEÑO GENERAL

METODOLOGIA Pacientes. Entre el 24 de Julio de 2002 y 5 Mayo 2007 COMITÉ EJECUTIVOCOMITÉ CONTROL Y SEGURIDAD Duke Clinical Research Institute

METODOLOGIA Pacientes con EAC documentada por angiografía, susceptible de revascularización quirúrgica y con disfunción sistólica del VI (FE ≤35%) Estenosis >50% de la arteria coronaria izquierda principal Shock cardiogénico. Infarto de miocardio los últimos 3 meses. Necesidad de cirugía de la válvula aórtica. Criterios de inclusión Todos los pacientes CONSENTIMIENTO ESCRITO. Criterios de exclusión

METODOLOGIA POBLACION 99 centros 22 países 24 Julio 2002 y 5 Mayo 2007

METODOLOGIA

Proceso de Aleatorización Para recibir tratamiento médico o tratamiento médico más RQM La prueba de viabilidad se realizó: Antes de la asignación al azar en 170 pacientes. En el día de la aleatorización en 69 pacientes Después de la aleatorización en 362 pacientes.

METODOLOGIA En el diseño inicial del estudio STICH, requería SPECT como prueba de viabilidad para la inscripción de los pacientes. El protocolo se modificó posteriormente para hacer pruebas de viabilidad opcional y para permitir el uso de SPECT o ecocardiografía con dobutamina Se animó a los investigadores en todos los centros de estudio realizar pruebas de viabilidad en todos los pacientes, pero la decisión se dejó a los investigadores. Por lo tanto, solamente un subgrupo de pacientes en el componente hipótesis 1 del ensayo se sometió a pruebas de viabilidad.

TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA CON EMISIÓN DE FOTÓN ÚNICO (SPECT). 4 PROTOCOLOS DE SPECT que incluyen: Imágenes talio usando un protocolo de redistribución. De esfuerzo-reposo-reinyección De formación de imágenes talio redistribución como parte de un protocolo de doble isótopo con un trazador de tecnecio-99m perfusión. Formación de imágenes con un trazador de tecnecio- 99m después de la administración de nitroglicerina METODOLOGIA Utilizaron un modelo de 17 segmentos del VI. Un segmento de miocardio se consideró viable si la actividad máxima del trazador fue ≥50% en el segmento. Para imágenes redistribución talio, un segmento con actividad <50%, se definió como viable si la mejora de la actividad a la redistribución de las imágenes fue ≥12%.

METODOLOGIA SPECT Los pacientes con viabilidad se definieron como aquellos con 11 o más segmentos viables (>65% de todo el VI) sobre la base de la actividad del trazador. -Las imágenes se almacenaron digitalmente y enviados al Laboratorio Core STICH radionúclidos en la Universidad Northwestern para el análisis.

METODOLOGIA ECOCARDIOGRAFIA CON DOBUTAMINA: Procedimiento: Dobutamina a partir de 5 mcg / kg / min y se eleva a 10, 20, 30 y 40 mcg / kg / min en etapas de 3-5 minutos. El laboratorio central divide el VI en 16 segmentos de acuerdo con las recomendaciones de la Sociedad Americana de Ecocardiografía. Los segmentos disfuncionales se consideran viables al demostrar con dosis crecientes de dobutamina una respuesta bifásica (mejora en dosis más bajas seguidos de un agravamiento de la contracción en dosis más altas). Mejora sostenida (mejora en dosis más bajas y sin empeoramiento en dosis más altas). Empeoramiento de la contractilidad (sólo aplicable a los segmentos con hipocinesia en reposo). Los segmentos disfuncionales sin cambio apreciable en la contracción durante la infusión de dobutamina se consideraron no viables.

ECO DOBUTAMINA Los pacientes con viabilidad se definieron como aquellos con 5 o más segmentos con función sistólica en reposo anormal, pero que se manifiesta reserva contráctil durante la administración de dobutamina. METODOLOGIA

SPECT + ECO DOBUTAMINA (150 Pacientes): Cuando ambas pruebas demostraron viabilidad miocárdica (se sumaban los resultados) Viabilidad miocárdica Puntuaciones > 16 segmentos viables Sin viabilidad miocárdica. Puntuaciones < 16

EL PUNTO FINAL PRIMARIO Muerte por cualquier causa. PUNTO FINAL SECUNDARIO Muerte por causas cardiovasculares combinación de muerte por cualquier causa u hospitalización por causas cardiovasculares. METODOLOGIA

SEGUIMIENTO Inicio del Estudio Ingreso El primer año Cada 4 meses Cada 6 meses. 5,1 años

ANALISIS ESTADISTICOS Medias y desviaciones estándar. Prueba de Wilcoxon de suma de rangos Prueba de Chi-cuadrado Prueba exacta de Fisher. Características clínicas basales de los paciente Expresar los RR. Hazard ratio con IC asociados. Kaplan Meier. Calcular las tasas de eventos acumulados. Análisis por Intención a Tratar

ANALISIS ESTADISTICOS 0,04 fue requerido para el resultado primario VALOR DE P Para evaluar la relación entre la presencia de miocardio viable y el punto final de muerte por cualquier causa. - Para evaluar la relación entre la viabilidad y cada punto final con ajuste por otros factores pronósticos conocidos. - Para probar la interacción entre el tratamiento y el estado de viabilidad. MODELO DE COX -

RESULTADOS

38%

DISCUSION STICH, los pacientes elegibles para RQM, así como TMO. Se analizaron con datos de VM, con el fin de determinar si la presencia de miocardio viable tenía una influencia en el resultado. En el análisis univariante, hubo una asociación significativa entre la viabilidad miocárdica y el resultado. El análisis multivariable esta asociación no fue significativa e incluía otras variables pronosticas. Los resultados de este análisis multivariable no necesariamente indican que la VM no tiene importancia fisiopatológica en pacientes con EAC y disfunción VI.

DISCUSION Por el contrario es probable que algunos de los demás variables en el análisis (como los volúmenes ventriculares izquierdo y la FE) se determinan causalmente por la extensión de miocardio viable. Un segundo objetivo fue determinar si la presencia de viabilidad miocárdica sustancial influyó en la probabilidad de beneficiarse de la TMO más RQM, en comparación con el TMO. No se encontró una interacción significativa entre la viabilidad miocárdica y TMO versus Qx con respecto a las tasas de muerte por cualquier causa o por causas CV o la tasa de muerte u hospitalización por causas CV.

CONCLUSIONES Los datos de la viabilidad no estaba disponible para todos los pacientes que fueron incluidos en el STICH (hipótesis 1). Representan un poco menos de 50% del grupo aleatorio. Los pacientes que se sometieron a la evaluación de viabilidad miocárdica solo 114 (19%) de los 601 no tienen miocardio viable. No se puede excluir que la prueba de viabilidad influía en la toma de decisión clínica posterior. Nuestro análisis se basó en el SPECT y la ECO dobutamina

LIMITACIONES Dadas las diferencias fundamentales en la información de viabilidad proporcionada por SPECT y ECO con dobutamina (uno relacionado a la integridad de la membrana y el otro a la reserva contráctil) y las diferencias analítica del enfoques entre los dos métodos. Sin embargo, los resultados fueron similares si los datos de SPECT y ECO DBT se combinaron o analizados por separado.

APORTES DEL GRUPO Las pruebas de viabilidad miocárdica, no parecen influir de manera precisa como factor pronóstico de mortalidad en su seguimiento a 5 años, en la toma de las decisiones entre RQM + TMO Vs TMO. Para efectos de los resultados de este estudio se definió ECO DBT positivo para VM aquel con 5 seg modificados; En la actualidad, en nuestro centro (como en otros) se toma como positivo dos segmentos que compartan la misma irrigación, factor que pudo influir en la aleatorización de los pacientes y sus resultados. Los resultados dicotómicos de las PVM no deberían ser los únicos criterios a considerar en la toma de decisiones clínicas de RQ, sino considerar otros parámetros clínicos e imagenológicos (FSG, angiográficos, comorbilidades)

Las conclusiones de este estudio están sujetas a la pérdida de 38 % del seguimiento de la población en 5 años; factor a considerar al extrapolar resultados de 94 pacientes a una decisión universal. Los resultados de este estudio están basados en 87% hombres, edad media 60,7 + 9 años, 80 % IM previo, y 97% entre Angina clase 0 a clase II; como para establecer conclusiones universales de tan importante decisión clínica. APORTES DEL GRUPO

GRACIAS.