Prof. Adj. Dr. Fernando Taranto Paysandú, Setiembre, 2016

Cualquier cáncer diagnosticado durante la gestación o dentro del primer año de puerperio J Surg Oncol May 1;101(6):534-42

 Incidencia 1/1000 embarazos  Aumento en la incidencia en países desarrollados  Mujeres retrasan cada vez su paridad a la 3ª década Eur J Cancer Jan;42(2):

 A pesar de tener una baja incidencia, el diagnostico de cáncer durante el embarazo es un situación estresante  Para la madre, familia  Para el equipo de salud  Poco nivel de evidencia al respecto  La mayoría de los datos provienen de estudios retrospectivos: PROSPECTIVOS????  Importancia de abordaje multidisciplinario Eur J Cancer Jan;42(2): J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80

 LESIONES PRECURSORAS: manejo conservador!!!! Evitar Legrado cervical REVALORACION POST-PARTO (6-8 semanas) PARTO VAGINAL: REGRESION????

 CANCER INVASOR INCIDENCIA MUNDIAL/INCIDENCIA EDAD REPRODUCTIVA EDAD GESTACIONAL/DESEO CONCEPCIONAL/ESTADIO

 Respetar creencias y deseos de la paciente  Informar correctamente a la paciente acerca de los riesgo y beneficios del tratamiento  No beneficio SV con la interrupción del embarazo  Apoyar a la familia no importa cual sea la decisión J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3): CANCER DE CUELLO Y EMBARAZO

ESTADIOS INICIALES  CONO (15-25 % hemorragia/aborto)  LINFADENECTOMIA ESTADIOS “QUIRURGICOS”/AVANZADOS  CIRUGIA RADICAL CON EMBARAZO “IN SITU”  CESAREA + HISTERECTOMIA RADICAL  NEOADYUVANCIA

Cambios fisiológicos durante el embarazo Depende del régimen  QT vs PQT  Del agente De cuando se administre  1er vs 2º - 3er trimestre Durante el 1er trimestre es donde se observan los mayores efectos adversos Cuando la QT es administrada durante el 2º y 3er trimestre el riesgo de malformaciones es bajo y se asemeja al riesgo de la población general. EA mas frecuentes en el 2º y 3er trimestre son RCIU, bajo peso al nacer, prematurez, obitos. La QT debe ser suspendida 3 semanas previas a la interrupción programada del embarazo o mas alla de la semana 35.  Puede inducir mielosupresion materna y neonatal con las consiguientes complicaciones

TAXANOS Se unen a la tubulina, favoreciendo su polimerizacion, lo cual lleva a microtubulos estables, poco funcionales y a la muerte celular. Fase M especificos  Menos evidencia  19 pacientes tratadas con docetaxel, 2 en el primer trimestre, resulto en 3 malformaciones congénitas (2 de las cuales ya tenían el dg previo al inicio QT). La única malformación potencialmente vinculable fue un estenosis del píloro.  19 pacientes expuestas a Paclitaxel resultó en 1 AE y 1 malformación congénita.. 24 casos expuestos en el 2º y 3er trimestre, 23 RN normales 1 estenosis del píloro SALES DE PLATINO Actúan sobre las bases ADN, produciendo enlaces entre sus 2 hebras, con modificación de su estructura lo cual conduce a la muerte celular.  La exposición al cisplatino ha sido descrita pacientes tratadas para su ca cuello útero, en el 2º y trimestre con resultados normales. La mayor serie, 60 casos.  Otro estudio cita 7 pacientes de los cuales 1 feto presento perdida de la audición.  Carboplatino, menor experiencia, 5 pacientes tratados con 1 malformación SNC  Menor nivel de evidencia para recomendar su uso, pero parecen ser seguros en el 2º y 3er trimestre Can 2013 J Surg Oncol May 1;101(6): J Obstet Gynaecol Mar;35(3): J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80

Hasta un 3% de los canceres de mama estarán lactando al momento del diagnostico

MAYOR ESTADIO (retardo diagnostico, efecto hormonal, agresividad intrínseca) IGUAL SOBREVIDA (el embarazo NO confiere peor pronostico)

 VALORACION: mamografia; ecografia…  TRATAMIENTO: Similar conducta.

ANTRACICLINAS:  Se fijan al complejo ADN – Topo II formando un complejo ternario, de gran estabilidad, que facilita la rotura irreversible tanto de cadenas sencillas como de cadenas dobles de ADN  Se asocian a malformaciones en el 1er trimestre  Cardonick : 116 pacientes tratadas con antraciclinas, durante el 2º y 3er trimestre: 1 deficiencia de IgA, 1 muerte neonatal, 1 estenosis del piloro, 1 AE, 1 holoporoscencefalia  Otras series, con menores casos, reportaron ausencias de malformaciones  No se asocia con cardiotoxicidad fetal  Su uso se considera seguro en el 2º- 3er trimestre Lancet Oncol 2004 May;5(5):283-91J Obstet Gynaecol Can 2013 Mar;35(3):263-80

BIOLOGICOS  No existe evidencia acerca del bevacizumab, basados en su mecanismo de acción no debe administrarse  Trastuzumab:  Atraviesa la placenta  Poca evidencia  Debido a que el feto sobreexpresa Her 2 en su aparato renal, lleva al oligoamnios e inclusive anhidramnios. Causando muertes fetales.  También se han reportado casos de falla renal o respiratoria transitorias.  Su uso es controvertido.

MASAS ANEXIALES:  0,2-2% del total de los embarazos  1-6% malignos CANCER DE OVARIO Sincronismo poco frecuente (dificultad diagnostico CLINCO/BIOLOGICA) ESTADIOS INICIALES

TRATAMIENTO  ESTADIFICACION  CITORREDUCCION (histerectomia?)  QUIMIOTERAPIA

 Raros  En su mayoría Colorrecto, sobretodo rectales. 1 c/ emb  Síndromes de Predisposición hereditaria  Síntomas fácilmente enmascarados por el embarazo o atribuidos al mismo  Tumores avanzados o metastásicos  Si se diagnostica en la segunda mitad del embarazo, se debe posponer cirugía hasta 1-2 semanas luego de tener un feto viable  De ser necesaria la QT durante la gestación, es de elección 5FU solo, o puede ser asociado a sal de platino (con menor nivel de evidencia)

LINFOMA  Edad de presentacion (30 años)  1/6000 embarazos  SEGURIDAD DIAGNOSTICA  Similar diagnostico a NO embarazadas  Similar sobrevida a NO embarazadas

LEUCEMIA  Rareza  Tratamiento INMEDIATO (considerar teratogenesis)

 Diagnostico dificultoso (cambios en la piel)  Efecto hormonal?  Sin cambios en: Compromiso profundidad Compromiso ganglionar Sobrevida  Metástasis placentaria? Metástasis fetal?

“No somos nosotros mismos cuando la naturaleza, al oprimirnos, ordena a la mente que sufra con el cuerpo” W. Shakespeare. El rey Lear Mujer mirándose en el espejo. Picasso

 Salud del niño expuesto intraútero a la quimioterapia o radiación  Fertilidad futura  Seguridad en un nuevo embarazo  Si es el primer embarazo, podría ser el único  No hay seguridad de que pueda ver crecer a su hijo  Consecuencias del tratamiento en el feto: interrogantes en los padres: Dificultades en el aprendizaje-Posibilidad más elevada de tener cáncer

 Saberse enfermo de cáncer, constituye una situación de crisis, cuestiona el sentimiento de continuidad, permanencia.  Involucra a la paciente y a su entorno afectivo.

Distres emocional El diagnostico interrumpe el normal proceso de ajuste emocional de la mujer al embarazo Ambivalencia: Es un momento de balance entre cuidado personal y cuidado del nuevo ser que se está desarrollando Afectación de este momento con la irrupción de la enfemedad Si el embarazo no era esperado, puede exacerbarse el conflicto de tenerlo o no con el diagnostico de cáncer

 Si se diagnostica un tumor de lento crecimiento: control estricto y tratamiento post parto  Dg de tumor agresivo o avanzado o enfermedad rápidamente progresiva:  1er trimestre: tratamiento con un único agente (Taxanos o ciclofosfamida ). Informar correctamente acerca de los posibles EA. Comenzar PQT en 2º trimestre  2º o 3er trimestre: PQT. Escaso riesgo de malformaciones. Control estricto por RCIU, prematurez.

 Interrupción programada del embarazo.  Interrumpir PQT 3 semanas previos a la misma o de lo contrario en la semana 35.  El amamantar es un hecho controvertido si la paciente continuara con PQT post parto:  Recordar que no existen evidencias que la interrupción del embarazo mejore los resultados ni la sobrevida.

 Atención de los aspectos emocionales del paciente y su entorno durante el transcurso de su enfermedad  Detección e intervención sobre los factores psicológicos que pudieran influir en la sobrevida y la calidad de vida del paciente