DEL SÍNTOMA AL DIAGNÓSTICO ADENOPATÍA Hernández Encinas A; Díez Estrada E.

CONCEPTO El término adenopatía expresa el aumento del tamaño (mayor de 1 cm a excepción de los inguinales 2 cm y de los epitrocleares de 0,5 cm), de la consistencia o del número de ganglios linfáticos en una o varía regiones ganglionares.

FISIOPATOLOGÍA Proliferación de linfocitos como respuesta fisiológica inmunitaria a un antígeno: hiperplasia reactiva. Infiltración por células inflamatorias en las infecciones que afectan a los propios ganglios linfáticos: adenitis. Proliferación neoplásica de linfocitos o macrófagos. Infiltración de células malignas metastásicas. Infiltración de macrófagos cargados de metabolitos en enfermedades de depósito de lípidos.

LOCALIZACIÓN Hablamos de adenopatía generalizada cuando están afectados dos o más áreas ganglionares no contiguas y de adenopatía localizada cuando sólo está afectada un área. Existen varios grupos de ganglios linfáticos en el organismo algunos detectables mediante palpación, otros (hiliares, mediastínicos, mesentéricos y abdominales) sólo se aprecian con técnicas de imagen (radiografía, ecografía, tomografía axial computerizada [TAC]).

ADENOPATÍAS LOCALIZADAS Cervicales: - Aguda: unilateral, bilateral. - Subaguda, crónica. Occipitales Preauriculares Submaxilares y submentonianas Supraclaviculares: 75 % relacionadas con procesos malignos Axilares Epitrocleares Inguinales Iliacas Poplíteas Mediastínicas: origen neoplásico o de infección crónica Abdominales y pélvicas: origen neoplásico o de infección crónica

ADENOPATÍAS CERVICALES AGUDAS BILATERALES Cuadro viral de vías respiratorias altas. Amigdalitis aguda. Rubeola, parotiditis, micoplasma.

ADENOPATÍAS CERVICALES AGUDAS UNILATERALES Adenitis aguda por estafilococo dorado. Adenopatías reactivas a enfermedades odontológicas. Adenopatía con celulitis por estreptococo agalactiae en recién nacido y lactante joven. Enfermedad de Kawasaki.

ADENOPATÍAS CERVICALES SUBAGUDAS/CRÓNICAS CAUSAS MÁS FRECUENTES Bartonella hanselae (enfermedad por arañazo de gato). Mycobacterium tuberculosis. Micobacterias no tuberculosas. Toxoplasmosis. Síndromes mononucleósicos. Tumores malignos.

ADENOPATÍAS GENERALIZADAS Infecciosas……………………….. Viriasis inespecíficas autolimitadas. Mononucleosis. Citomegalovirus. Rubéola. Exantema súbito. Sarampión. Tuberculosis. Virus de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). Brucelosis. Toxoplasmosis. Neoplásicas………………………. Linfomas. Leucemias. Histiocitosis. Neuroblastoma. Rabdomiosarcoma. Inmunológicas…………………… Lupus eritematoso. Artritis crónica juvenil. Medicamentosas………………… Fenitoína. Carbamazepina. Cefalosporinas. Penicilinas. Hidralazina. Enfermedades de depósito………. Enfermedad de Gaucher. Enfermedades de Niemann-Pick. Miscelánea………………………… Enfermedad de Kawasaki. Enfermedad del suero.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA 1.ANAMNESIS 2. EXPLORACIÓN FÍSICA - Características físicas de los ganglios linfáticos. - Localización de las adenopatías. - Exploración general completa. 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 4. PUNCIÓN ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA (PAAF) GANGLIONAR 5. BIOPSIA DE GANGLIOS

ANAMNESIS 1. Edad 2. Antecedentes personales y familiares 3. Síntomas acompañantes - Afectación del estado general. - Síntomas generales: fiebre, pérdida de peso, exantema. - Otros: odinofagia, tos, disnea, prurito, artralgia, conjuntivitis, pérdida de apetito, síntomas neurológicos, etc. 4. Evolución en el tiempo - Aguda, subaguda, crónica o recidivante. - Velocidad de crecimiento. 5. Circunstancias ambientales - Animales (gato), viajes recientes.

EXPLORACIÓN FÍSICA I LA ADENOPATÍA Características - Consistencia. - Movilidad, adherencia a piel o planos profundos. - Signos inflamatorios locales: dolor, rubor, calor. - Tamaño y número. Localización - Cadena ganglionar afecta. - Todas las cadenas ganglionares.

EXPLORACIÓN FÍSICA II GENERAL Estado general, de nutrición e hidratación. Piel: exantema, rash, púrpura, picaduras o heridas. Cardiopulmonar. ORL: oídos, faringe, cavidad oral, dentadura Locomotor. Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, masas. Neurológica completa.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS I Siempre individualizadas y seriadas (ver algoritmo). 1. HEMATOLOGÍA Hemograma, proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y test de Coombs. 2. BIOQUÍMICA Bilirrubina, transaminasas, fosfatasa alcalina, láctico dehidrogenasa, proteinograma, haptoglobina, hierro, ácido fólico, vitamina B12 y marcadores tumorales. 3. INMUNOLOGÍA Anticuerpos antinúcleo, factor reumatoide, inmunoglobulinas. A veces CD4 e inmunofenotipo. 4. MICROBIOLOGÍA Mantoux. Cultivos: exudado faríngeo, hemocultivo, exudado de heridas. Serología: Epstein Barr, citomegalovirus, toxoplasma, bartonella, hepatitis B y C, lúes, rubéola, herpes, leishmania, virus de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS II 5. ESTUDIOS DE IMAGEN - Radiografía de tórax y abdomen. - Ecografía de adenopatía, abdominal y/o pélvica, - TAC torácico, abdominal y pélvico. - Resonancia magnética: local, torácica, abdominal y pélvica. 6. HISTOPATOLOGÍA - PAAF ganglionar. - Biopsia ganglionar. - En casos seleccionados: biopsia de médula ósea, hepática u otros tejidos.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

INDICACIONES DE BIOPSIA GANGLIONAR De forma temprana si hay criterios de malignidad que son: Síntomas sistémicos (fiebre de más de 7 días, sudoración nocturna o pérdida de peso mayor al 10%). Adenopatías en neonatos. Adenopatía supraclavicular o mediastínica. Consistencia dura y adhesión a piel o tejidos profundos. Puede esperarse de 2-4 semanas en adenopatías con estudios etiológicos negativos y realizarla cuando: A las 2 semanas el tamaño es mayor al inicial. El tamaño no disminuye a las 4-6 semanas. No se produce regresión total a las 8-12 semanas. Aparecen nuevos síntomas o signos que no aclaran la causa.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ADENOPATÍA CON MASA NO GANGLIONAR Cuello: - Glándulas salivales: se palpan sólo si se malignizan o inflaman. - Quistes y tumores benignos: sebáceos, epidermoides, dermoides, glómicos; nódulo tiroideo; ganglión; lipoma. - Quistes congénitos: branquial; conducto tireogloso. - Tortícolis muscular congénita. Costilla cervical. - Masas malignas: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma. Ingle: - Hernia inguinal, quiste de cordón de situación alta, teste u ovario ectópico, absceso osifluente.

PUNTOS CLAVE En la infancia la mayor parte de las adenopatías son benignas y autolimitadas. Las tres causas más frecuentes son: linfadenopatía reactiva, adenitis infecciosa y síndrome mononucleósico. Los exámenes complementarios han de ser individualizados seriados, y de acuerdo con la sospecha diagnóstica. Valorar siempre la posibilidad de ingesta de fármacos en adenopatías generalizadas. Si existen signos de sospecha de malignidad realizar biopsia inmediata. La biopsia siempre es preferible a la PAAF. No todas las masas son adenopatías, tener en cuenta otras causas según el esquema de diagnóstico diferencial.