ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Universidad Autónoma de Guadalajara Dra. Alicia Hernandez Pereyra

Objetivo El alumno identificara al termino de la conferencia, las principales características de la enfermedad pélvica inflamatoria, factores de riesgo, agente etiológico, diagnostico y tratamiento.

EPI Denominaciones   Adnexitis   Endometritis   Metritis   Ooforitis   Parametritis   Absceso pélvico   Celulitis pélvica AHP Enfermedad Pélvica Inflamatoria  Peritonitis pélvica  Perimetritis  Salpingitis  Salpingooforitis  Absceso tubo-ovárico  Complejo tubo-ovárico

EPI Definición OMS. Enfermedad inflamatoria de los órganos pélvicos femeninos CDC. (1982). Síndrome clínico asociado con invasión de microorganismos vía ascendente (no relacionados al embarazo o cirugía) de la vagina o cérvix al endometrio, trompa de Falopio y/o estructuras contiguas Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica Enfermedad Pélvica Inflamatoria

50% Embarazo Ectópico Edad Reproductiva 30% Infertilidad 25 años Dolor pélvico

EPI Epidemiología - EDAD > 35 años - SEXO. Negras > blancas - 85% ocurre en mujeres sexualmente activas y se presenta posterior a menst. - 15% ocurre posterior a un procedimiento invasivo <1% es transperitoneal (apendicitis, ruptura viscera) - 75% son nuliparas

SU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITIS AGUDA. SU PRIMER SIGNO ES LA CERVICITIS AGUDA. LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DA LUGAR A ENDOMETRITIS, SALPINGITIS Y FORMACION DE ABSCESOS. LA EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD DA LUGAR A ENDOMETRITIS, SALPINGITIS Y FORMACION DE ABSCESOS.

EPI Epidemiología Estado socioeconómico bajo Estado socioeconómico bajo Estado civil Estado civil Uso de drogas Uso de drogas Practicas sexuales Practicas sexuales Tabaquismo Tabaquismo Duchas vaginales Duchas vaginales Menstruación Menstruación Anticonceptivos: hormonales orales, DIU Anticonceptivos: hormonales orales, DIU

EPI Epidemiología

EPI previa : riesgo 2.3 veces EPI secundaria EPI previa : riesgo 2.3 veces EPI secundaria 1er episodio : 11% 1er episodio : 11% 2do episodio : 23% 2do episodio : 23% 3er episodio : 54% 3er episodio : 54% EPI Epidemiología

ETIOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria

CLAMIDIA N. GONORREAE TRICHOMONA CHLAMYDIA GARDNERELLA OTROS Enfermedad Pélvica Inflamatoria

CLAMIDIA TRACHOMATIS Parásito intracelular obligado relacionado con BG- Parásito intracelular obligado relacionado con BG- Poseen RNA y DNA Poseen RNA y DNA Pared celular rígida, carece de Ac. Murámico Pared celular rígida, carece de Ac. Murámico Posee ribosomas, los virus no Posee ribosomas, los virus no Liberan CO 2 a partir de glucosa Liberan CO 2 a partir de glucosa Se inhiben con la tetraciclina y eritromicina Se inhiben con la tetraciclina y eritromicina 0.3  m de diámetro 0.3  m de diámetro Cuerpos de inclusión   m ricos en glucógeno Cuerpos de inclusión   m ricos en glucógeno Gram: negativo Gram: negativo Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba, C-K, L1,L2 y L3 Ag: lipopolisacáridos termoestables: A, B, Ba, C-K, L1,L2 y L3 Enfermedad Pélvica Inflamatoria

INCLUSIONES DE CLAMIDIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria

CLAMIDIA TRACHOMATIS Periodo de incubación: 3-10 días Periodo de incubación: 3-10 días Su replicación puede ser inhibida por antibacterianos de la síntesis de pared celular como la penicilina y las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela síntesis de proteínas como las Tetraciclinas y la Eritromicina Su replicación puede ser inhibida por antibacterianos de la síntesis de pared celular como la penicilina y las Cefalosporinas. Lo ideal son los inhibidores dela síntesis de proteínas como las Tetraciclinas y la Eritromicina DX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas tempranas. Inclusiones, serología, etc.. DX: anticuerpos fluorescentes, Giemsa en etapas tempranas. Inclusiones, serología, etc.. Enfermedad Pélvica Inflamatoria

NEISSERIA GONORRHOEAE Diplococo G-, inmóvil Diplococo G-, inmóvil 0.8 mm 0.8 mm capa de polisacáridos capa de polisacáridos Crece en Thayer Martin (48h) Crece en Thayer Martin (48h) Aerobiosis Aerobiosis Fermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produce ácido pero no gas Fermenta carbohidratos (solo glucógeno) y produce ácido pero no gas Oxidasa + Oxidasa + Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc. Ag: pili, POR, UPA. RPM, LPS, LIPH8, etc. Enfermedad Pélvica Inflamatoria

GONORREICAS NO GONORREICAS LINFATICA: Postparto, post LUI, DIU, celulitis parametrica, retroperitoneo CONTIGUIDAD: endometrial, endosalpinx peritoneal: EPI no puerperal, ascenso bacterica patologicas HEMATOGENA: TB DISEMINACION Enfermedad Pélvica Inflamatoria

PATOGENESIS Instrumentación uterina (DIU). Instrumentación uterina (DIU). Cambios hormonales durante el sangrado menstrual  Perdida de la barrera mecánica que ayuda al ascenso de bacterias. Cambios hormonales durante el sangrado menstrual  Perdida de la barrera mecánica que ayuda al ascenso de bacterias. Menstruación retrógrada. Menstruación retrógrada. Virulencia del microorganismo Virulencia del microorganismo Center of Desease Control Enfermedad Pélvica Inflamatoria

PATOGENESIS

FISIOPATOLOGIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria EXPOSICION NO INFECCION INFECCION SISTEMICA O ENF. INVASIVA E. SINTOMATICA RESOLUCION E. ASINTOMATICA RESOLUCION CRONICA O SECUELAS ADVERSAS Exposición

DIAGNOSTICO Enfermedad Pélvica Inflamatoria

CUADRO CLINICO Sintomas: Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitente Dolor abdominal bajo, variable, continuo, intermitente bilateral bilateral Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís) Dolor CSD (Sx Fitz-Hugh-Curtís) En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y en EPI es de más de 3 sem previas En apendicitis el dolor es previo a 48 h (prom 21 h) y en EPI es de más de 3 sem previas Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito, diarrea, disuria, poliuria Otros: flujo transvaginal, STV, nausea, vómito, diarrea, disuria, poliuria Enfermedad Pélvica Inflamatoria

CUADRO CLINICO Signos Masa anexial Masa anexial Fiebre (>38°C) Fiebre (>38°C) DIU DIU Enfermedad Pélvica Inflamatoria

LABORATORIO Descartar embarazo Descartar embarazo PCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/l PCR sensibilidad 74-93% Valores >6mg/l VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81% VSG (> 15 mm/h) sensibilidad 75-81% Leucocitosis Leucocitosis IgG sérica Ac C. Trachomatis. IgG sérica Ac C. Trachomatis. IgA sérica Ac C. Trachomatis * IgA sérica Ac C. Trachomatis * Enfermedad Pélvica Inflamatoria

DIAGNOSTICO ë HISTORIA CLINICA ë EXPLORACION FISICA ë LABORATORIO ë ESPECULOSCOPIA ë CULDOCENTESIS ë USG ë RM ë LAPAROSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Dolor parte baja del abdomen y pelvis, al inicio o cese de la menstruacion con flujo transvaginal Hipersensibilidad uterina Fiebre mayor de 38ªC Leucocitosis (mayor del 10,000/mcL

BASES PARA EL DIAGNOSTICO Masa inflamatoria (examen o ultrasonografía) Masa inflamatoria (examen o ultrasonografía) Diplococos intracelulares G- en secreciones vaginales. Diplococos intracelulares G- en secreciones vaginales. Material purulento (leucocitos) de la cavidad peritoneal (culdocentesis o laparoscopía). Material purulento (leucocitos) de la cavidad peritoneal (culdocentesis o laparoscopía). Enfermedad Pélvica Inflamatoria

ESPECULOSCOPIA Enfermedad Pélvica Inflamatoria Material purulento que fluye a través del orificio cervical

EVALUACION DIFERENCIAL DEL LIQUIDO OBTENIDO POR CULDOCENTESIS

DIAGNOSTICO DE EPI LAPAROSCOPÍA LAPAROSCOPÍA Confirma hasta el 65% de las EPI con los siguientes criterios: Material purulento proveniente del ostium tubo-ovárico o piosalpinx Material purulento proveniente del ostium tubo-ovárico o piosalpinx Material fresco Material fresco Adhesiones perianexiales Adhesiones perianexiales Exudado en la superficie tubo- ovárica Exudado en la superficie tubo- ovárica

CRITERIOS LAPAROSCOPICOS PARA VALORAR SEVERIDAD DE LA SALPINGITIS LEVE. LEVE. Trompas libres y móviles y con ostium permeable Trompas libres y móviles y con ostium permeable MODERADA. MODERADA. Trompas no movibles libremente, permeabilidad del ostium incierto SEVERO. SEVERO. Pelvoperitonitis y/o formación de absceso

DIAGNOSTICO DE EPI BIOPSIA ENDOMETRIAL í 5 o mas PMN x 400 x campo de superficie del epitelio endometrial + 1 o más células plasmáticas x 126 x campo de estroma endometrial correlacionado con salpingitis aguda y una infección del tracto genital inferior  sensibilidad de 78% para EPI í 50 leucocitos por 400 x campo en el estroma inflamatorio endometrial

SALPINGITIS AGUDA (FASE PRECOZ) SALPINGITIS AGUDA (FASE AVANZADA) PIOSALPINX DE GRAN TAMAÑO Enfermedad Pélvica Inflamatoria

PERITONITIS PELVICA ABSCESO EN FONDO DE SACO DE DOUGLAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria

DIAGNOSTICO Mujer 35 años con salpingitis bilateral SALPINGES Liquido libre en cavidad RM CORTE SAGITAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria SALPINGES

RM Liquido RM CORTE SAGITAL OVARIO CON POLIQUISTOSIS Enfermedad Pélvica Inflamatoria TROMPA UTERINA Mujer 35 años con salpingitis bilateral DIAGNOSTICO

Enfermedad Pélvica Inflamatoria Mujer 48 años con torsión tubárica US PELVICO RM DIAGNOSTICO

PIOSALPINX

Enfermedad Pélvica Inflamatoria PATOLOGIA

TUBERCULOSIS PERITONEAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Apendicitis aguda Apendicitis aguda Embarazo ectópico Embarazo ectópico Rotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragia Rotura de quiste del cuerpo lúteo con hemorragia Diverticulitis Diverticulitis Aborto séptico Aborto séptico Torsión anexial Torsión anexial Degeneración leiomioma Degeneración leiomioma Endometriosis Endometriosis Infección de vías urinarias Infección de vías urinarias Enteritis regional Enteritis regional Colitis ulcerativa Colitis ulcerativa Enfermedad Pélvica Inflamatoria

INFORMACION EPI OTROS NUEVOS PATRONES SEXUALES SI NO ANTECEDENTE DE DIU SI NO INTRODUCCION RECIENTE DIU SI NO INICIO DEL DOLOR GRADUAL ESPONTANEO DURACION DEL DOLOR 3 SEMANAS CARÁCTER DEL DOLOR CONSTANTEINTERMITENTE LOCALIZACION DEL DOLOR BILATERAL UNILATERAL Enfermedad Pélvica Inflamatoria

INFORMACION EPI OTROS ULTIMA MENSTRUACION ABUNDANTE LEVE O TARDIA OTB NOSI USO DE ANTIC. ORALES NO SI PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA POSITIVA VSG >15MM/H <15 MM/H PCR >6 MG/L <6 MG/L CULTIVOS P/ CLAM O GONOC POSITIVO NEGATIVO LIQUIDO LIBRE VISIBLE USG NO VISIBLE

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION EN PACIENTES CON EPI è è Todos los casos de enfermedad pélvica inflamatoria aguda? è è Sospecha de absceso tubo-ovárico è è Embarazo è è Temperatura >38°C è è Diagnóstico incierto è è Náusea y vómito persistente ante medicamentos orales è è Signos de irritación peritoneal è è Falla a respuesta oral de antibióticos después de 48 h è è Adolescentes

PRINCIPALES OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE EPI 1. RESOLVER EL PROCESO INFLAMATORIO 2. FERTILIDAD 3. EMBARAZO ECTOPICO 4. DISMINUCION DEL DOLOR PELVICO

TRATAMIENTO CHLAMYDIA TRACHOMATIS Doxiciclina 100 mg VO x 7 días Doxiciclina 100 mg VO x 7 días Azitromicina 1 g VO DU Azitromicina 1 g VO DU NEISSERIA GONORRHHOEAE Ceftriaxona 125 mg IM DU Ceftriaxona 125 mg IM DU Cefixima 400 mg VO DU Cefixima 400 mg VO DU Ofloxacina 400 mg VO DU Ofloxacina 400 mg VO DU

TRATAMIENTO. CDC MANEJO AMBULATORIO EPI (1993) Cefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU ó Cefoxitina 2 g IM PLUS Probenecid 1 g VO DU ó -- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime) -- Ceftriaxona 250 mg IM u otras cefalosporinas de 3ra. Generación (ceftizoxima o cefoxtaxime) + -- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d -- Doxiciclina 100 mg VO c/12 h x 14 d -- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó -- Ofloxacina 400 mg VO c/12h x 14 d ó -- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h -- Tetraciclina 500 mg VO c/6 h Clindamicina 450 mg VO c/6h ó metronidazol VO c/12h x 14 d Clindamicina 450 mg VO c/6h ó metronidazol VO c/12h x 14 d

COMPLICACIONES

Enfermedad Pélvica Inflamatoria PARAMETRITIS COMPLICACIONES

ADHERENCIAS PELVICAS Enfermedad Pélvica Inflamatoria

ABSCESO PELVICO (FONDO DE SACO) í Complicación rara de la inflamación pélvica recurrente o crónica. í Posterior a aborto. í Común anaerobios: Bacteroides í S y S: masa fondo de saco, defecación dolorosa. Algunas veces asintomática. í Dx diferencial: absceso periapendicular, embarazo ectópico, neoplasia ovárica, endometriosis, carcinomatosis, diverticulitis con perforación

GRAN QUISTE OVARICO ABSCESOS TUBO-OVARICOS Enfermedad Pélvica Inflamatoria ABSCESO QUE AFECTA LA TOTALIDAD DEL OVARIO

EMBARAZO ECTOPICO

TRATAMIENTO Penicilina G millones de U IV x 24 h + Cloranfenicol 4-6 g IV x 24 h Penicilina G millones de U IV x 24 h + Cloranfenicol 4-6 g IV x 24 h Penicilina G millones de U o Ampicilina 8 g IV x 24 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 5 mg/kg IV x 24 h Penicilina G millones de U o Ampicilina 8 g IV x 24 h+ Clindamicina 900 mg Iv c/8h + Gentamicina 5 mg/kg IV x 24 h El Metronidazol puede sustituir a la Clindamicina a dosis de 15 mg/kg de carga y luego 7.5 mg/kg c/6 h Cefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina o Tobramicina 5 mg/kg IV x 24 h Cefoxitina 8-12 g IV x 24 h + Gentamicina o Tobramicina 5 mg/kg IV x 24 h Cefotaxima 6-8 g x 24 h. Cefotaxima 6-8 g x 24 h.

OBSTRUCCION DE LAS TROMPAS POR EPI OCLUSION COMPLETA FIMOSIS PARAFIMOSIS OCLUSION PARCIAL AGLUTINACION SIMPLE Enfermedad Pélvica Inflamatoria

COMPLICACIONES: FITZ-HUGH-CURTIS SYNDROME

CONCLUSIONES Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica Condición inflamatoria que afecta los órganos genitales femeninos superiores, tejido conectivo pélvico adyacente y cavidad pélvica Agentes etiológicos: Clamidia y N. Gonorreae Agentes etiológicos: Clamidia y N. Gonorreae 25 años 25 años Asociados a complicaciones como embarazos ectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/o esterilidad Asociados a complicaciones como embarazos ectópicos, dolor pélvico e infertilidad y/o esterilidad Aguda o Crónica Aguda o Crónica

CONCLUSIONES Existes criterios para manejo de EPI ambulatorio o a nivel hospitalario El pronostico dependerá del diagnostico oportuno y el tratamiento administrado oportunamente para evitar complicaciones

BIBLIOGRAFIA OBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANA OBSTETRICIA WILLIAMS PANAMERICANA GINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANA GINECOLOGIA DE NOVAK INTERAMERICANA COMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNO COMPENDIO DE GINECOLOGIA OBSTETRICIA ED MANUAL MODERNO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSON DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE GINECOLOGIA DE BENSON FUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZA 2004 FUNDAMENTOS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HOSPITAL LA RAZA 2004 NORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA 2003 NORMAS DE GINECOOBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGIA 2003 NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIA NORMAS DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DEL INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIA AMERICAN JOURNAL OBSTETRICIAN AMERICAN JOURNAL OBSTETRICIAN OSBTET GYNECOL OSBTET GYNECOL CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS CLINICAS OBSTETRICAS Y GINECOLOGICAS GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DE MEXICO