ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA Presentan: Dra. Manuela Sosa Dr. Federico Duarte Dra. Clara Olmedo

NIVELES DE EVIDENCIA LE1 - estudio randomizado comparativo (alto poder) o meta análisis LE2 - estudio randomizado (bajo poder), estudios comparativos no randomizados, bien conducido o estudio de cohorte LE3 - estudio de caso control LE4 – estudio comparativo no randomizado con importante parcialidad, estudios retrospectivos, serie de casos, estudios transversales.

GRADOS A - Buena evidencia científica B - Bases para presunción de evidencia científica C - Bajo nivel de evidencia

DEFINICION Desorden inflamatorio de origen infeccioso que afecta el tracto genital superior. Incluye endometritis, salpingitis, absceso tubo – ovárico y pelviperitonitis de origen genital.

IMPORTANCIA DEL TEMA Causa de ingreso ginecológico más frecuente en hospitales de EE.UU. 1.1% de las pacientes entre 16 y 45 años en el reino unido se diagnostica EIP. 20% de estas pacientes asocian infertilidad como complicación de la misma 40% desarrolla dolor pélvico crónico 1% de las afectadas que logran gravidez padecen un embarazo ectópico.

AGENTES CAUSALES Polimicrobiana Neiseria gonorrhoeae, Chlamidya trachomatis 85% Germenes de flora vaginal 15%, anaerobios, Gardnerella vaginalis, Haemophylus influenzae, bacilos gramm negativos, Estreptococcus agalactiae

CLASIFICACION LEVE Y MODERADA: ausencia de absceso tubo ovárico SEVERA: afectación sistémica o evidencia de absceso tubo ovárico.

CLASIFICACIÓN Aguda: menos de 30 días de evolución Crónica: más de 30 días de evolución. Mycobacterium tuberculosis o Actinomyces

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS “The diagnosis of PID, is imprecise, lacks sensitivity and specificity, and there is no gold standard diagnostic tool.” International Journal of Antimicrobial Agents, 2015.

Diagnóstico Dolor pélvico o abdominal bajo, en una mujer joven, sexualmente activa, en la cual no se presenta otra causa que explique el dolor, que asocie al examen físico uno de los siguientes: Dolor a la movilización del cervix Dolor a la palpación uterina Dolor a la palpación anexial Evidencia Grado C

Criterios Adicionales Temperatura oral mayor a 38.3ºc. Leucocitos en estudio en fresco de exudado vaginal Flujo mucopurulento Aumento de VES o PCR N. gonorrhoeae o C. trachomatis *La ausencia de estos criterios no descarta el diagnóstico de EIP Evidencia Grado B

EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA ECOGRAFÍA GINECOLÓGICA TRANSVAGINAL SISTEMÁTICA Evidencia Grado B BIOPSIA ENDOMETRIAL TAC O RNM LAPAROSCOPIA

VALOR PREDICTIVO POSITIVO DIAGNÓSTICO CLÍNICO 65% DIAGNÓSTICO LAPAROSCÓPICO 90% Edema tubario Eritema tubario Exudado * Sampling endometrial o fimbrial si la pelvis aparenta macroscópicamente normal

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Muestra de exudado vaginal (directo, cultivo, estudios moleculares) en búsqueda de leucocitosis, Trichomona, vaginosis bacterial, Mycoplasma Genitalium, N.gonorrhoeae, C.trachomatis. Evidencia Grado B Muestra endocervical Evidencia Grado A *Serología para ITS.

TRATAMIENTO Dada la alta morbilidad de esta patología frente a la sospecha clínica se debe comenzar tratamiento antibiótico empírico.

Leve o Moderada Tratamiento ambulatorio, vía oral, dado que no hay ventaja probada con administración intravenosa de antibióticos LE1; y no afecta pronóstico posterior LE2. Ceftriaxona 250 a 500mg im dósis única, usada por imposibilidad de seguimiento, riesgo de ITS y factores de riesgo. Evidencia Grado A. Amplio espectro contra bacterias gram positivas y negativas Doxicilína 100 mg vo cada 12 horas por 14 días Opcional Metronidazol 500mg vo cada 12 horas por 14 días.

* Plan alternativo con levofloxacina 500mg vo cada 24 horas por 14 días + metronidazol 500mg vo cada 12 horas por 14 días

Seguimiento 3 a 5 días para valorar tolerancia y respuesta clínica Evidencia Grado C Igual tratamiento en pacientes HIV + Evidencia Grado B Discutida postura frente a extracción de dispositivo intra uterino Tratamiento de la pareja con Azitromicina 1g monodosis (C.t) o Ceftriaxona 250mg im (N.g) Evidencia Grado B

Severa No puede ser manejada únicamente con tratamiento antibiótico, debiendo ser este intravenoso. Drenaje de absceso, es esencial cuando este es mayor a 30mm Evidencia Grado B; idealmente por punción guiada por imagen Evidencia Grado B o por laparoscopía Evidencia Grado C

Existe una mayor falla de tratamiento y de complicaciones serias con abscesos mayores de 30mm LE2

Plan antibiótico Debe cubrir infecciones polimicrobianas en las que participen enterobacterias, estreptococos, anaerobios y bacterias de transmisión sexual LE2

PLAN TRATAMIENTO PARENTERAL Ceftriaxona 2 g iv./día + Metronidazol 500mg iv. cada 12 hs + Doxiclina 100 mgvo. cada 12 horas Luego de 24 – 48 horas de buena evolución: Doxiclina 100 mg vo. cada 12 horas + Metronidazol 500mg vo. cada 8 horas DURACIÓN DE TRATAMIENTO: 14 a 21 días. # CDC propone: Cefotetan o Cefoxitin en lugar de Ceftriaxona (no disponibles en nuestro medio) y no asocia Metronidazol. En cambio en Europa es una indicación formal.

Tratamiento alternativo: clindamicina 900 mg i/v cada 8 horas + gentamicina DC 2 mg/kg cada 8 horas, DM 1,5 mg/kg cada 8 horas. Luego de horas con buena evolución Se suspende gentamicina y se continua con Clindamicina 450 mg v/o cada 6 horas + Doxiciclina 100 mg v/o cada 12 horas por 14 días

PROFILAXIS Y PREVENCIÓN Realizar profilaxis antibiótica previa a histerosalpingografía, en pacientes que tengan dilatación tubaria Evidencia Grado C, o en pacientes con historia previa de EIP No se recomienda previo a inserción de DIU o histeroscopía.

No se recomienda profilaxis antiobiótica en aborto farmacológico Evidencia Grado B Se debe realizar profilaxis con Doxiciclina o Metronidazol en aborto quirúrgico Evidencia Grado A

Prevención Método de Barrera Consejería sobre prevención de ITS ACO reducen riesgo de EIP, recomendar si no hay contraindicación Evidencia Grado C Se puede realizar ecografía a los 3 meses del episodio como método de screening de secuelas de EIP, buscando hidrosalpinx o pseudoquistes peritoneales LE2 en caso de dolor pélvico crónico o INFERTILIDAD POST-EIPA En pacientes con historia de EIP, con diagnóstico de embarazo se debe realizar ecografía precoz para descartar embarazo ectópico Evidencia Grado B

DIU No aumenta el riesgo de EIP en ausencia de factores de riesgo LE2 Se puede usar en mujeres con historia de EIP, sobre todo si tuvieron embarazo luego del episodio y no presentan factores de riesgo ni hidrosalpinx Evidencia Grado C

N PAUTAS MSP 2016 Rol ecografía. Rol Ecografía Extracción de DIU Planes antibióticos: 1) Ambulatorio: Levofloxacina + Metronidazol +Azitromicina. 2) Parenteral: Ampicilina-sulbactam 3 gramos iv c/6hs + Doxiciclina. Alternativo: Clindamicina 600mg c/8hs + Gentamicina + Azitromicina.

Bibliografia Pelvic inflammatory disease. Brunham, R, Gottlieb, S. The New England Journal of Medicine 2015; 372: Pelvic inflammatory disease. Ross, J. Clinical Evidence Sep 2015 Updated French guidelines for diagnosis and management of pelvic inflammatory disease. Brun J-L, et al. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 134 (2016) A review of antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. Duarte R, Fuhrich D. International Journal of Antimicrobial Agents 46 (2015)