NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid)

Epidemiología de NAC principales causas de morbimortalidad en la población Un de las principales causas de morbimortalidad en la población y de consumo de recursos sanitarios. 1,6 y 12 casos por habitantes-año Incidencia difícil de precisar: 1,6 y 12 casos por habitantes-año Manejado ambulatorio Manejado ambulatorio: 25-35%25-35% de los casos precisan hospitalizaciòn (10% en la UCI) 10%10% de mortalidad global

Incidencia de neumonía en Atención Primaria Tasa de incidencia de la neumonía adquirida en la comunidad por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551 TI de neumonía: 2,69 casos/1000 personas-año, en personas de 20 a 79 años Tasa de Incidencia mujeres=2,29 Tasa de Inciendiad hombres=3,16 Aumenta con la edad, mayor en varones Aumenta en los meses fríos (Enero a Junio)

Epidemiología NAC en AP 8,3 casos Incidencia: 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1) (N= habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa 8,3 casos Incidencia: 8,3 casos/1.000 habitantes-Año. (IC 95%: 7,5-9,1) (N= habitantes, 406 NAC). 33 MF. Comarca Oeste de Guipúzcoa Irizar MI, Arrondo MA, Insausti MJ, Mujica J, Etxabarri P, Ganzarain Rl. Epidemiología de la neumonía adquirida en la comunidad. Aten Primaria, 2013; 45 (10): Tasa global de ingresos: 28,5% (IC 95%: 50,1-57,0) Edad media: 53,5 años Tasa global de ingresos: 28,5% (IC 95%: 50,1-57,0) Edad media: 53,5 años Tasa de mortalidad global: 2,7% Edad media: 83,7 años (IC 95%: 78,9-88,4) Tasa de mortalidad global: 2,7% Edad media: 83,7 años (IC 95%: 78,9-88,4)

Factores de riesgo de neumonía  Edad: avanzada (x2 > 60 años, x3 > 70 años, x 4,5 en > 75 años)  Morbilidad crónica: respiratoria (x2,4-3.2), cardiaca (1,4-3,2), DM, nefropatía crónica, hepatopatía, epilepsia, demencia, disfagia, VIH, cáncer  Historia de neumonía previa (x2,3-6,3 veces) u hospitalización previa (5 a.)  Tabaquismo activo >20 cig/día  Alcoholismo activo (se mantiene el 1º año tras abandonar el consumo)  Malnutrición  Inmunosupresión  Institucionalización (residencia ancianos)  Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (¿?)  Tratamientos con corticoides orales  Antecedente de infección viral previa (1/2), influenzavirus (1/3)  Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos)  Mala salud dental, obesidad, inactividad física (mujeres)  Cambios repentinos de temperatura en el trabajo  Contacto con niños y/o con animales domésticos  Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con niños Almirall J, et al. Eur Respir J 1999 ;13: Eur Respir J, 2008; 31(6): Ewin S et al. Thorax, 2009; 64:1062–1069; Wise MP ent al. Eur Respir J, 2008; 32(4): Suissa S, et al. Thorax 2013;68:1029–1036. Torres A, et al. Thorax 2013;68:

EPOC  Corticoides inhalados  NAC Suissa S, et al. Thorax 2013;68:1029–1036. Janson C, et al. BMJ ;346:f3306. Kew KM, et al Cochrane Database Syst Rev Fluticasona Budesonida Riesgo aumentado de NAC con el uso de CI (monoterapia y combinación) Mayores tasas de NAC, hospitalizaciones y de mortalidad por dichas NAC con fluticasona/salmeterol que con budesonida/formoterol. Mayor riesgo en combinación Mayor riesgo de NAC con Fluticasona vs budesonida Mayor riesgo a dosis altas de fltucasona (1000 mcg/día vs 500 mcg/día) Riesgo aumentado de NAC con el uso de CI (monoterapia y combinación) Mayores tasas de NAC, hospitalizaciones y de mortalidad por dichas NAC con fluticasona/salmeterol que con budesonida/formoterol. Mayor riesgo en combinación Mayor riesgo de NAC con Fluticasona vs budesonida Mayor riesgo a dosis altas de fltucasona (1000 mcg/día vs 500 mcg/día)

Morbilidad de la neumonía Tasa de hospitalizaciòn Tasa de hospitalizaciòn de la NAC por edad y sexo Base de datos Investigación Farmacoepidemiológica en Atención Primaria [BIFAP]/ The Health Improvement Network [THIN] Chacon A, Ruigómez A, García LA. Aten Primaria 2012; 42:543–551 32% de los casos de NAC fueron hospitalizados: 37% hombres 27% mujeres 10-20% de los pacientes hospitalizados por NAC, precisarán ingreso en UCI

Mortalidad en NAC Mortalidad global: 10-14%. <1% en pacientes atendidos en AP 5,7-14% en los hospitalizados 34-50% en los ingresados en la UCI Mortalidad medio/largo plazo tras hospitalización: A los 90 días:8% Al año:21% A los 5 años:36% Aumenta con la edad: años:10% -15% años 20% años 30% > 85 años 40% Mortensen EM, et al. Clin Infect Dis, 2013; 37:1617–1624 Welte T, et al. Thorax, 2012; 67: 71–79

Neumonía grave % del total de neumonías son bacteriémicas25-45% de todos los casos de NAC neumocócicaTasa de incidencia anual: 4-5/10 5 habitantes/añoMortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicasPatógenos: S pneumoniae (invasivo) (2/3 Casos) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydia pneumoniae Ewig S, et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc)., 2013;140(5):223.e1-223.

Incidencia de enfermedad neumocócica (tasas por habitantes) en la Comunidad de Madrid, período Med Clin (Barc). 2008;130 Forma clínica Grupos de edad (años). Período < >64Total Neumonía 50,2652,6811,954,093,193,7414,0525,37182,3340,65 Meningitis11,601,750,470,200,210,070,470,671,490,77 Septicemia5,361,440,310,240,000,030,130,231,150,40

Neumonía neumocócica invasiva NAC. Neumonía neumocócica invasiva

probabilidad de diagnosticar NAC Ningún síntoma/signo clínico, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar NAC Menor sospecha clínica en AP: síntomas menos severos) Diagnósticos poco probable en presencia de síntomas de infección del tracto respiratorio agudo Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med 2003; 138: Christensen SF, et al Prim Care Respir J 2013;22(4): o Diagnóstico sindrómico de neumonía

infección respiratoria baja Clínica de infección respiratoria baja aguda (tos, expectoración) Signos focales nuevos en la exploración Signos focales nuevos en la exploración (matidez, disminución del murmullo, roncus, crepitaciones, broncofonía y/o egofonía) Compromiso del estado general Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Diagnóstico de Neumonía Infiltrado pulmonar radiológico Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia Diagnóstico sindrómico de neumonía

TOS Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: ; O'Brien WT, et al J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003): Variables clínicasSEVPPVPNLR+ Fiebre + escalofríos51%66%44%72%1,5 Fiebre + escalofríos + expectoración40%81%52%72%2,1 Fiebre + FR ≥ 3024%92%63%69%3,2 Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea7%99%89%66%14,7 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C32%88%58%71%2,6 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ matidez4%99%80%66%7,5 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes20%96%72%69%4,9 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90%8%99%89%66%14,6 Alteración de signos vitales ( Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración en auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) 55%95%24,9 Signos vitales normales 14%56%14%55%0,3 Signos vitales + AP normales 2%81%5%61%0,1 Odinofagia + Rinorrea 9%74%15%61%0,3 Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1%88%4%63%0,1

Biomarcadores en la valoración diagnóstica y pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad Prueba Puntos de corte Significado clínico Valores/limitaciones PCT 0,25-0,5 ng/ml: infección bacteriana 0,5 ng/ml: gravedad clínica ≥ 1 ng/ml: : etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%) 2 ng/ml: posibilidad bacteriemia 10 ng/ml: evolución a SS Mortalidad a los 30 días Predicción de bacteriemia Relación con situación y evolución clínica a S/SG/SS Correlación demostrada con EPG y utilidad en combinación Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos Muy específica de RIS Accesibilidad desde SU Precoz Menor valor predictivo si tratamiento antibiótico previo PCR < 20 mg/L:Bronquitis 20 – 100 mg/L: duda > 100 mg/L: Neumonía Gravedad del proceso Mortalidad a 30 días Predicción de bacteriemia - Relación con RIS Poca especificidad en relación con infección bacteriana Accesibilidad desde SU Poco precoz ProADM < 0,75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario 0,75-1,5 nmol/l: observación hospitalaria > 1,5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad Mortalidad a 30 y 180 días Predicción de bacteriemia Gravedad del proceso Evolución a SS Necesidad de UCI Correlación demostrada con EPG Mejor predictor de mortalidad. No específico de infección bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock Accesibilidad desde SU Precoz EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; ProADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico;. Julián-Jiménez A, Timón J, Laserna EJ, Sicilia-Bravo I, Palomo MJ, Cabezas A, et al Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014;32(4): Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica

Probabilidad elevada de neumonía Ausencia de odinofagia y rinorrea y presencia de: Tos Expectoración Fiebre ≥ 37,8°C Sudoración nocturna Mialgias F respiratoria > 25 respiraciones/min 91%40% Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; Especificidad: 40%. Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:

Importancia de la Rx de tórax en las neumonías  Establecer el diagnóstico de neumonía  Determinar la existencia de enfermedades pulmonares asociadas u otros posibles diagnósticos  Valorar severidad (localización, extensión) y presencia de complicaciones (afectación multilobular, derrame pleural o cavitación pulmonar)  Establece la situación basal y evolución. El control evolutivo del tratamiento debe realizarse entre el2º-3º mes  Auqnue no permite establecer un diagnóstico etiológico, al no existir un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo, orienta hacia determinados patógenos. Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7

etiológico Diagnóstico etiológico de la neumonía Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22: Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnósticoNo se consiguen diagnósticos etiológicos 40-60% casos hospitalarios (muestras tomadas con medios invasivos) 80-90% en AP Patógenos difíciles de detectar Atípicos (40-50% de los casos), virus. Infección mixta: 5-38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave

Valor diagnóstico de los métodos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonia AgenteMétodo diagnóstico Valor (%) SE Streptococcus neumoniae Tinción Gram esputo Cultivo esputo Antígeno Urinario [1-3º día] Hemocultivos Legionella pneumoniae Antígeno Urinario (serotipo 1) [4º día]8097 Reacción en cadena de la polimerasa H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo4399 A. aureus Tinción Gram y cultivo esputoND Bacilos Gram(-) Tinción Gram y cultivo esputoND Mycoplasma pneumoniae Serología Fc (IgG), [seroconverión] Serología ELISA (IgM) PCR44-100>95 Chlamydia pneumoniae Cultivo10-80>95 Serología MIF (IgG), [seroconverión] Reacción en cadena de la polimerasa

Etiología de la neumonía adquirida en la comunidad Patógenos comunesPatógenos menos habituales  Strep. pneumoniae (20-60%)  Atípicos (20-45%):  Mycoplasma pneumoniae (14-20%)  Chlamydia pneumoniae (8-25%)  Coxiella burnetti  Chlamydia psittacci  Virus respiratorios (15-25%)  Atípico: Legionella pneumophila (3- 13%)  Gram [-]  Haemophilus influenzae (3- 10%)  Moraxella catarrhalis  Enterobacterias Gram[-] (11%)  S. Aureus (5-10%)  Flora saprofita bucal (5-10%) Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60% Situación clínica real: 6- 25% Diagnóstico etiológico en la mayoría de los estudios prospectivos: 50-60% Situación clínica real: 6- 25%

Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas) Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938 Total de la población% Población con etiología definida Pacientes (n) Streptococcus pneumoniae6611,6%35,1% Streptococcus viridans20,41,1 Staphylococcus aureus10,20,5 Haemophilus influenzae91,584,8% Escherichia coli10,20,5 Pseudomonas aeruginosa10,20,5 Atipicos6311,1%33,5%  Legionella pneumophila132,36,9  Mycoplasma pneumoniae295,115,4%  Coxiella burnetii111,95,9  Chlamydophila pneumoniae101,85,3% Virus respiratorios 254,413,3”  Rhinovirus61,1  Influenza virus A142,5  Influenza virus B20,4  Adenovirus10,2  Respiratory syncytial virus10,2  Parainfluenza virus 210,2 Mixtos1739%  S. pneumoniae + influenza A virus91,6  H. influenzae + influenza virus A20,4  S. pneumoniae + H. influenzae20,4  S. pneumoniae + adenovirus10,2  S. pneumoniae + P. aeruginosa10,2  S. pneumoniae + rhinovirus10,2

Etiología de la NAC Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

Adulto jovenAdultoAnciano Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus Neumococo H. influenzae L.pneumophila Neumococo H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate. Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NACAumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicasMayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianosNo condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad

adulto mayor adquirida en la comunidad y centros geriátricos Etiología de la neumonía del adulto mayor adquirida en la comunidad y centros geriátricosMicroorganismos NAC en comunidad NAC en centro geriátrico Streptococcus pneumoniae5-58%4-30% Haemophilus influenzae2-14%0-2% Staphylococcus aureus0-7%0-4% Moraxella catarrhalis0-4%2-3% Escherichia coli1-7%0-2% Pseudomonas aeruginosa1-5%0-4% Klebsiella pneumoniae0-4%4-6% Gérmenes atípicos Chlamydia pneumoniae0-28%0-18% Mycoplasma pneumoniae1-13%1-2% Legionella pneumophila0-15%0-1% Virus respiratorios Influenza A1-32%0-4% Parainfluenza0-4%1-2% Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4: Ancianos institucionalizados: aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos anaerobios mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos y por anaerobios Ancianos institucionalizados: aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos anaerobios mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos y por anaerobios

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la severidad Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866MicroorganismoAmbulatorioHospitalUCI Número de pacientes (n = 161)(n = 1.042)(n = 260) Streptococcus pneumoniae 35%43%42% Bacterias atípicas 36%16%14% Mycoplasma pneumoniae 1732 Coxiella burnetii 721 Legionella pneumophila 688 Chlam. pneumoniae 633 Haemophilus influenzae 553 Bacilos enteéricos gramnegativos 121 Staphylococcus aureus 122 Pseudomonas aeruginosa 145 Polimicrobianas9%13%22% Virus respiratorios Otros (varios) 436

Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011). Se han identificado más de 90 serotipos Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma

Etiología NAC según nivel de gravedad EtiologíaPSI I–III (n=659)PSI IV (n=500)PSI V (n=301)Total (n=1460)p Value Neumococo 276 (42%) 205 (41%) 132 (44%) 613 (42%) Haemophilus influenzae 27 (4)28 (6)15 (5)70 (5)0.488 Mor. catarrhalis2 (0.3)2 (0.4)1 (0.3)5 (0.3)0.961 Atypical bacteria 163 (25%) 77 (15%) 23 (8%) 263 (18)<0.001 Legionella pneumophila 54 (8%) 50 (10%) 14 (5%) 118 (8)0.027 Mycoplasma pneumoniae 51 (8%) 12 (2%) 2 (1%) 65 (4)<0.001 Chlamydophila pneumoniae 31 (5%) 13 (3%) 6 (2%) 50 (3)0.046 Coxiella burnetii 27 (4%) 2 (0.4%) 1 (0.3%) 30 (2)<0.001 Virus62 (9)57 (11)29 (10)148 (10)0.511 Staph. aureus9 (1)10 (2)6 (2)25 (2)0.651 MSensible 5 (1) 4 (1)14 (1)0.697 MResistente 4 (1)5 (1)2 (1)11 (1)0.731 BEGN 7 (1%) 9 (2%) 11 (4%) 27 (2)0.022 Psd. aeruginosa 9 (1%) 17 (3%) 23 (8%) 49 (3)<0.001 Mixed84 (13)73 (15)51 (17)208 (14)0.217 Others20 (3)22 (4)10 (3)52 (4)0.448 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346

Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938 comorbilidad NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad

Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Enfermedades respiratorias crónicas. EPOC Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) ASMA Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q Pseudomona, S.aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94: Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:

 riesgo de NAC ( x 1,8 )  enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2-4 veces)  la incidencia de H. influenzae, M. catharralis  incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x 15)  etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año FR independiente de NAC y de gravedad de presentación  riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas  riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae)  riesgo Legionella  riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Etiología de neumonía Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: Almirall J. Arch Bronconeumol. 2014;50:250-4, Arcavi L. Arch Intern Med. 2004;164: Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129: TabaquismoAlcohol

Etiología de la neumonía en la infección VIH Incidencia: 5,5 a 40/1000-año Aumenta el riesgo hasta 30 veces 80% de los casos con CD4 <400 mm3 TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae Pneumocystis jiroveci Micobacterias (tuberculosis) Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

Etiología NAC y estacionalidad Estudio prospectivo longitudinal de pacientes consecutivos ingresados por NAC desde enero de 2006 a diciembre de N=243 pacientes> 65 anos Jiménez AJ, Flores M, Piqueras NA. Patrón etiológico de la neumonía adquirida en la comunidad: importancia del factor geográfico. Arch Bronconeumol. 2014;50(4):155–158 En conclusión, el clima y la estación influyen en la etiología de la NAC, pero también el lugar geográfico y otros factores. Año: NAC del SU (51% ingresaron, dx etiológico en 39,5%)

Brote de neumonía en residencias e instituciones Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) M. pneumoniae Epidemia gripal Gripe Neumococo S aureus H.Influenzae S pyogenes Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos

Factores de riesgo etiología menos habitual en NAC PatógenoFactores de Riesgo Haemophilus influenzae Fumadores Personas con enfermedades de base cardipulmonar (EPOC) Bacilos entéricos Gramnegativos (diferentes de Pseudomona)  Institucionalizados en residencias de ancianos u otros centros sociosanitarios  Enfermedad cardiopulmonar de base (I. Cardiaca, EPOC)  Comorbilidad múltiple (≥ 2 patologías crónicas)  Exposiciòn a antibioterapia reciente (betalactámicos) Pseudomona aeruginosa  Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasias)  Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día)  Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes)  Malnutrición Legionella pneumophila Predominio estival, relación con periodos lluviosos. Brotes epidémicos asociados a sistemas de ventilación Comorbilidad importante: cáncer, inmunosupresión, quimioterapia o tratamiento con corticoides Anaerobios y flora de la cavidad oral Alteración del nivel de conciencia o de la deglución (neumonía aspirativa ) Alcoholismo, mala higiene bucal Staphylococcus aureus  Infección previa por virus influenza  Asistencias/residencia en centros sociosanitarios con alta tasa de colonización  Antibioticoterapia previa  Hospitalización reciente NAC aspirativa en anciano  Aspiración esputo  Deterioro de la función de tragar  Deshidratación  Demencia.

Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonias El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empíricaConocer las resistencias localesCubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 días

patógenos atípicos Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis  Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC  18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos  Conclusión: 1. Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). 2. Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): )

cobertura para atípicos en NAC no graves Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados.  Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente  MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012).  28 estudios, 5939 pacientes randomizados.  Conclusión:  No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55)  El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica.  No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento.  No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4

NAC grave : tratamiento betalactámicos +/- macrólidos No existe inferioridad de la monoterapia con β etalactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave. Los pacientes infectados con patógenos atípicos o con neumonía categoría PSI IV, retrasaron la estabilidad clínica con la monoterapia. La mortalidad, la admisión unidad de cuidados intensivos, las complicaciones, duración de la estancia y la recurrencia de la neumonia en los 90 días no fue diferente entre los 2 brazos No existe inferioridad de la monoterapia con β etalactámicos en pacientes hospitalizados por NAC moderadamente grave. Los pacientes infectados con patógenos atípicos o con neumonía categoría PSI IV, retrasaron la estabilidad clínica con la monoterapia. La mortalidad, la admisión unidad de cuidados intensivos, las complicaciones, duración de la estancia y la recurrencia de la neumonia en los 90 días no fue diferente entre los 2 brazos N=580

BMJ Open ;5(2):e doi: /bmjopen Tipo de transición No tratamento previo en la comunidad (n=5710) TRATAMIENTO previo EN CENTRO sanitario en la COMUNIDAD (n=1613) p Value*p Value† Sin cubrir sin cubrir Sin cubrir atípicos  Seguír sin cubrir atípicos N=608 (38%) Atípicos cubiertos Mantener la cobertura Con Atípicos cubiertos  Mantener la cobertura de atípicos N=257 (16%) Sin cubrir Iniciar cobertura Sin cubrir atípicos Iniciar cobertura de atípicos N=408 (25%) Atípicos cubiertos S Eliminar Con Atípicos cubiertos  S Eliminar cobertura de atípicos N=340 (21) Cualquier cambio de antibióticos 2240 (39%)242 (40%)118 (46)193 (47%)138 (41%) Tiempo de hospitalización medio 7 (4–11%)7 (5–12%)7 (4–10%)7 (5–11%)8 (5–12%) Mortalidad en hospital 376 (6.6%)50 (8.2%)20 (7.8)26 (6.4%)29 (8.5%) Readmisión 241 (4.2%)33 (5.4%)11 (4.3%)12 (2.9%)16 (4.7) Tratamiento previo ambulatorio VS ningún tratamiento previo ambulatorio. † Dentro de grupo de tratamiento previo (cuatro categorías). Entre los pacientes con tratamiento previo ambulatoria, no hubo diferencias en la duración de la estancia hospitalaria, tasa de reingresos o en la mortalidad hospitalaria entre las cuatro categorías identificadas

Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratoriosNeumococo Penicilina/amoxicilina y otros betalactámicos Macrólidos Fluorquinolonas Haemophilus influenzae Penicilina/amoxicilina Otras enterobacterias GRAM-Negativas Amoxicilina/clavulanico Cefalosporina 3ª G Fluorquinolonas BLEE PNC/Amoxi dosis altas NO macrólidos Cuidar FQ Amoxicilina /Ácido clavulánico Cefalosporinas, FQ macrólidos, Carbapenem

Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae (SAUCE IV) AntibióticoSensibilidad (% aislados) SensibleIntermedioResistente Penicilina (O)77,122,00,9 Penicilina (P)99,80,20,0 AmpicilinaNA Amoxicilina-clavulanato94,84,01,2 Amoxicilina-clav (2.000/125 mg)NA Cefuroxima (P)83,810,75,5 Cefuroxima (O)94,54,31,3 Cefaclor79,12,019,0 CefditorenNA Cefotaxima99,60,2 Eritromicina78,90,021,1 Claritromicina78,20,920,9 Azitromicina77,61,620,8 CiprofloxacinoNA 2,2 c c Levofloxacino97,61,90,5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

N= 2, SusceptibleIntermediaResistente Ampicilina/amoxicilina Amoxicilina-clavulánico Cefuroxima axetilo Cefaclor Claritromicina Azithromicina Ciprofloxacino Levofloxacino Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother (4): Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):

Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes Patógeno Factores de Riesgo Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías) Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Neumonia de adquisición en el hospital o tras hospitalización reciente Neumonía en el último año Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia ≥ 2 comorbilidades (EPOC, ICC, VIH,…) Institucionalizado / asistencia a centro de día Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos Resistencia a betalactámicos Edad <5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingreso hospitalario previo Neumococo resitente a fluoqunolonass Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC

NAC. Espectro de los principales ATB Amoxicilina (  ) Cefalosporinas 3ª Generación Macrólidos Telitromicina Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino) Excepto Legionella Todos Patógenos Atípicos GRAM [-] AnaerobiosAnaerobios Neumococo Sensible PNC y a macrólidos Neumococo Sensible PNC y a macrólidos Neumococo Resistente a PNC/Macrólidos Neumococo Resistente a PNC/Macrólidos Todos H. influenzae Bacilosentéricos +Clav

Etiología de la neumonía Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad grave Sin morbilidad grave No fumador Vive en comunidad Anciano > (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Anciano > (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (+) (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias EnterobacteriasGRAM(-) MacrólidosAmoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG Antibiótico de elección Edad media (45-65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en comunidad Legionella GRAM(-)  H. Influenzae

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario CaracterísticasPatógenos 1ª Elección Alternativa < 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H. influenzae y otros GRAM [-] Amoxicilina 1 g/8 h, [VO] (7 días) Cefpodoxima mg/12 h [VO] (7 días) Telitromicina 800 mg/24h [VO] (7-10 dias) Levofloxacino 500 [VO] mg/24h (7días) Moxifloxacino 400 mg/24h [VO] (7 días) 65 años Riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [-], Legionella). Disminuyen atípicos Amoxicilina/ácido clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, [VO] (7 días) Cefpodoxima 200/12 h [VO] (7-10 días) Telitromicina 800 [VO] (7- 10 días) Levofloxacino 500/día ó Moxifloxacino 400 mg/dia ([VO])  Si se ha utilizado Amoxi/clavulanico en los últimso 3 meses  Pacientes con alto riesgo de bacilos entéricos GRAM [-]

Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave CaracterísticasPatógenos 1ª Elección Alternativa Adultos jóvenes (<45 años) No fumadores Sin patología crónica En contacto frecuente con población infantil o adolescentes, Con cuadro neumónico no grave M. Pneumoniae C. Pneumoniae Coxiella burnetti Eritromicina 500 mg/6h, [VO], 7-10 días. Claritromicina 250 mg/12h, [VO], 7-10 días. Azitromicina 500 mg/24h 3 días. Doxiciclina 100 mg/12h, [VO] 7-14 días (Chlamydia spp) Telitromicina 800 mg/24h,[VO] (7 días) Levofloxacinoo 500 mg/24h, [VO] (7 días) Moxifloxacino 400 mg/24h, [VO] (7 días) NAC elevada sospecha de etiología atípica (No legionella spp)

Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)ELECCIÓNALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia):Vía ORAL (tolerancia): Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días)ó Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días) Vía ORAL (tolerancia): : Vía ORAL (tolerancia): : Amoxicilina-Clavulnicop mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días ) + /-+ /- ó Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencialVía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos ó Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h ó ó Cefotaxima 1g IV/8h ó Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas Levofloxacino mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral Vía IV: terapia secuencial ó Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó ó Amoxicilina-clavulánico ( /200 mg IV/8 h) ó Ampicilina IV (1-2g/4-6h)+ ó Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

FármacoVíaDosis Amikacina Intravenosa15 mg/kg/24 h Amoxicilina/ácido clavulánico Oral Intravenosa 875/125 mg/8 h ó 2.000/135 mg/12 h /200 mg/8h Azitromicina Oral-intravenosa500 mg/24 h Cefditoren Oral400 mg/12 h Cefepima Intravenosa2 g/12 h Cefotaxima Intravenosa1-2 g/8 h Ceftriazona Intravenosa1 g/24 h Ciprofloxacino Oral Intravenosa mg/12 h 400 mg/8-12 h Claritromicina Oral Intravenosa mg/24 h 500 mg/12 h Clindamicina Oral300 mg/12 h Clindamicina Intravenosa600 mg/8 h Ertapenem Intravenosa1 g/24 h Imipenem Intravenosa1 g/8 h Levofloxacino Oral Intravenosa 500 mg/24 h 500 mg/ h Meropenem Intravenosa1 g/8 h Moxifloxacino Oral400 mg/24 h Piperacilina-tazobactam Intravenosa4-0,5 g/6-8 h Tobramicina Intravenosa6 mg/kg/24 h Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía