RESULTADOS DIAGNÓSTICO FINAL DIAGNÓSTICO PACIENTES (%) El tiempo medio entre ambas pruebas fue de 7 ± 1 horas. El tiempo medio de exploración ecográfica fue de 8 ± 1,6 minutos (rango 1-20) DIAGNÓSTICO FINAL DIAGNÓSTICO PACIENTES (%) Coledocolitiasis 76 (71%) Vía biliar normal 26 (24,3%) Obstrucciones malignas Adenocarcinoma páncreas Colangiocarcinoma 5 (4,7%) 2 3

COLEDOCOLITIASIS en CPRE RESULTADOS DETECCIÓN DE COLEDOCOLITIASIS CON ECOGRAFÍA COLEDOCOLITIASIS en CPRE LITIASIS ECOGRAFÍA Positivo Negativo TOTAL 65 4 69 11 27 38 76 31 107 S 86% E 87% VPP 94% VPN 71% PD La posición del paciente decúbito lateral izquierdo con el abordaje lateral fueron los que mejor detectaron coledocolitiasis (47%). Se visualizó el colédoco en su totalidad en el 87% de pacientes. La sensibilidad de la ecografía descendió del 87 al 67 % cuando no fue posible visualizar el colédoco distal La ecografía detectó correctamente todas las estenosis malignas, obteniendo una sensibilidad y precisión diagnóstica de 100%.

colédoco >10 mm muy dilatada). RESULTADOS TABLA 1. RELACIÓN ENTRE LA DETECCIÓN ECOGRÁFICA DE COLEDOCOLITIASIS Y EL CALIBRE DE LA VÍA BILIAR. CALIBRE COLEDOCO VP VN FP FN S E VPP VPN PD < 6 mm 4 9 1 5 44 90 80 64 68 6-10 mm 28 10 6 82 100 63 86 > 10 mm 33 8 3 73 92 93 Colédoco <6 mm: vía biliar no dilatada; colédoco 6-10 mm: discretamente dilatada; colédoco >10 mm muy dilatada). VP: verdaderos positivos; VN: verdaderos negativos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; S: sensibilidad; E: especificidad VPN: valor predictivo negativo; PD: precisión diagnóstica.

FIGURA 1. VERDADERO POSITIVO Corte ecográfico transversal con el paciente en decúbito lateral izquierdo y abordaje lateral, utilizando el hígado como ventana acústica. Colédoco con múltiples focos ecogénicos en su interior sin sombra acústica posterior (flecha). Con este abordaje, el colédoco y el páncreas se visualizan medialmente a la VCI. D: duodeno; VCI: vena cava inferior; P: páncreas.

FIGURA 2. VERDADERO POSITIVO VCI Ao VB Corte ecográfico transversal con el paciente en decúbito lateral izquierdo y abordaje lateral, con la vesícula biliar (VB) como ventana acústica. Pequeña coledocolitiasis (flecha). El colédoco y el páncreas (P) se visualizan con este abordaje medialmente a la cava (VCI). Ao: Aorta.

FIGURA 3. VERDADERO POSITIVO C B Corte ecográfico sagital del colédoco proximal, discretamente dilatado y con edema de pared (A). Corte transversal del colédoco distal (B) que muestra una coledocolitiasis (flecha). Defecto de repleción en la CPRE (flecha) (C).

FIGURA 4. VERDADERO POSITIVO B Corte transversal del colédoco distal con ecografía convencional (A) y ecografía en modo armónico (B). Con el modo armónico aumenta el contraste de la imagen y se visualiza mejor la coledocolitiasis con su sombra acústica (flecha).

FIGURA 5. VERDADERO POSITIVO B P D C P P D D C C Ecografía convencional (A) y en modo armónico (B). Mejora la detección de coledocolitiasis (flecha) con la ecografía en modo armónico. D: duodeno; P: páncreas; C: colédoco.

FIGURA 6. VERDADERO POSITIVO B A D Coledocolitiasis distal en el corte trasversal ecográfico del colédoco (flecha) (A). D: duodeno. Defecto de repleción en la CPRE (flecha) (B). El plano transversal detecta mejor las litiasis porque es perpendicular al eje del colédoco.

FIGURA 7. VERDADERO POSITIVO B Ecografía en modo armónico (A y B) que muestra una litiasis en el interior de un divertículo duodenal donde desembocaba el colédoco (flechas)

FIGURA 8. VERDADERO NEGATIVO B P VCI Ao vms D A ams A Corte transversal ecográfico del colédoco distal situado junto a conducto cístico intrapancreático (A) sin litiasis (flecha). No se observaron defectos de repleción en la CPRE (B), ni se extrajo barro biliar tras realizar esfinterotomía. VCI: Vena cava inferior; Ao: Aorta; D: duodeno; P: páncreas; ams, vms: arteria y vena mesentérica superior.

FIGURA 9. FALSO NEGATIVO A B Porción distal del colédoco con pared engrosada (flecha) situado entre el duodeno (D) y la vena cava inferior (C) de calibre normal sin litiasis, visualizado con abordaje lateral usando el hígado como ventana acústica (A). No se observaron defectos de repleción en la CPRE (B), pero se extrajo barro biliar tras realizar esfinterotomía.

FIGURA 10. FALSO NEGATIVO A B Corte ecográfico sagital del colédoco distal (A). Colédoco discretamente dilatado sin contenido en su interior. La colangiografía fue normal (B) pero se encontró barro biliar tras realizar esfinterotomía.

FIGURA 11. FALSO POSITIVO Corte ecográfico transversal con abordaje lateral que muestra el colédoco a través de la vesícula biliar con imagen ecogénica en su interior sin sombra acústica (flecha). No se observó litiasis tras realizar esfinterotomía. ICV: vena cava inferior; Ao: Aorta.

FIGURA 12. FALSO POSITIVO A B Ao VCI VCI Ao Corte ecográfico transversal del colédoco en su porción distal con abordaje lateral que muestra el colédoco dilatado con pequeña imagen ecogénica en su interior sin sombra acústica (A) y engrosamiento de paredes del colédoco distal (flechas) (B). No se observó litiasis tras realizar esfinterotomía. Se realizó biopsia que fue negativa para células malignas. VCI: vena cava inferior; Ao: Aorta.

FIGURA 13. FALSO POSITIVO Corte ecográfico transversal del colédoco en su porción distal que muestra el colédoco dilatado con imagen ecogénica en su interior sin sombra acústica (flechas). No se visualizaron litiasis tras realizar esfinterotomía.

FIGURA 14. FALSO POSITIVO A B d d Corte ecográfico transversal del colédoco en su porción distal con abordaje lateral y con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Se observa pequeña imagen ecogénica sin sombra acústica en el interior del colédoco dilatado (A) y edema de papila (B). d: duodeno. La CPRE realizada 4 días después fue negativa. En este intervalo de tiempo es posible la migración espontánea de la litiasis a duodeno

FIGURA 15. CONTROL DE COLEDOCOLITIASIS B Corte ecográfico sagital del colédoco donde se observa dilatación marcada del colédoco y una litiasis en su porción distal (flecha) que se confirmó con CPRE y esfinterotomía (A). En un control ecográfico realizado 7 días después (B), el colédoco ha recuperado su calibre normal y presenta edema de pared (flecha).

FIGURA 16. ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS B A D C VB Corte ecográfico transversal del colédoco (A). Nódulo en surco pancreatoduodenal (flecha) y discreta dilatación del colédoco. El resultado de la biopsia fue adenocarcinoma de páncreas. Correlación con la TC (B), donde se confirma el nódulo entre el colédoco y el duodeno (flecha). D: duodeno; VB: vesícula biliar; C: colédoco.

FIGURA 17. ADENOCARCINOMA DE PÁNCREAS W B W C Corte ecográfico del colédoco distal (A) y (B). Masa en cabeza pancreática que produce marcada dilatación del colédoco (C) y del conducto de Wirsung (W). El resultado de la biopsia fue adenocarcinoma de páncreas.

FIGURA 18. COLANGIOCARCINOMA B Cortes ecográficos transversal y sagital (A) y (B) del colédoco distal que muestran dilatación del colédoco con engrosamiento de su porción distal (flechas). Resultado de la biopsia: colangiocarcinoma.

TABLA 2. ALGORITMO DIAGNÓSTICO EN LA COLEDOCOLITIASIS SOSPECHA COLEDOCOLITIASIS COLEDOCOLITIASIS NO COLEDOCOLITIASIS SI NO TRATAMIENTO (CPRE, CTPH, CIRUGÍA) ECOGRAFÍA CPRM STOP El objetivo de este algoritmo es evitar procedimientos innecesarios y seleccionar a los pacientes para una CPRE terapéutica.