LA ECOGRAFÍA EN LA DETECCIÓN Y GRADACIÓN DE LA RECURRENCIA POSTQUIRÚRGICA DE LA ENFERMEDAD DE CROHN Leiva Salinas C Ripollés T Blanc García E Cortés X Flors L Romá E Hospital Universitario Doctor Peset Valencia, Spain

RELEVANCIA CLÍNICA El diagnóstico precoz y la instauración de un tratamiento agresivo es fundamental en la recurrencia postquirúrgica severa de la enfermedad de Crohn Puesto que la colonoscopia es mal tolerada, especialmente en el periodo postquirúrgica precoz, la ecografía podría sustituirla en ciertos pacientes

OBJETIVO Determinar la utilidad de la ecografía Doppler en la detección y gradación de la recurrencia endoscópica postquirúrgica preclínica en pacientes con enfermedad de Crohn.

MATERIAL Y MÉTODOS Enfermedad de Crohn: El diagnóstico de la EC se fundamentó en los criterios clásicos de Lennard-Jones que incluyen cuatro categorías de criterios diagnósticos: clínicos, radiológicos endoscópicos y anatomopatológicos. Recurrencia: Es la aparición de nueva actividad inflamatoria después de una resección intestinal quirúrgica con fin curativa. La recurrencia se reconoce de tres formas diferentes: Clínica: aparición de nueva sintomatología en el paciente operado tras un periodo de aparente salud. Endoscópica: aparición de nuevas lesiones estructurales macroscópicas detectadas mediante endoscopia. Precede a la recurrencia clínica. Histológica: aparición de nuevas lesiones estructurales microscópicas detectadas mediante estudios histológicos. Precede a la recurrencia clínica.

MATERIAL Y MÉTODOS Estudio prospectivo de concordancia entre pruebas diagnósticas en el que se compara la ecografía con la colonoscopia, considerando esta última como “prueba de referencia”. Criterios de inclusión: Diagnóstico de enfermedad de Crohn Resección ileocecal con anastomosis ileo-cólica como consecuencia de la enfermedad. Edad igual o superior a 18 años Criterios de exclusión: Negativa a participar en el estudio Embarazo Cirugía sin anastomosis ileo-cólica.

MATERIAL Y MÉTODOS Entre enero de 2005 y mayo de 2007, se incluyen de forma consecutiva los pacientes visitados en la consulta monográfica de enfermedad inflamatoria intestinal para los que existía indicación de colonoscopia, independientemente de su situación clínica: Indicaciones de colonoscopia: Control de recurrencia preclínica Cribaje de cáncer de colon Cualquier otra situación particular que lo requiriese Todos los pacientes eran estudiados con ecografía en un intervalo de tiempo máximo de 72 horas respecto a la colonoscopia. Se incluyen 34 pacientes

MATERIAL Y MÉTODOS Ecografía Ecógrafos Toshiba, Applio 80 para estudio en escala de gris y PowerVision 6000 para Doppler Ayuno mínimo de 6 horas Dos radiólogos desconocedores de la localización de la anastomosis y de la gradación endoscópica Evaluación del grosor (< o > de 3 mm) y de la señal Doppler de la anastomosis (tabla 1) Grado 0 (normal) <2 señales Doppler Grado 1 (leve) 2-4 señales Doppler Grado 2 (moderado) 5-10 señales Doppler Grado 3 (grave) >10 señales Doppler Endoscopia Endoscopio Pentax EC-3870Ik 4.2 Preparación: laxante osmótico + enema Dos endoscopistas desconocedores de la gradación ecográfica Evaluación de las lesiones según la escala de Rutgeerts y cols (tabla 2) Grado 0 (normal) No lesiones Grado 1 (leve) Aftas con mucosa conservada entre ellas Grado 2 (moderado) Ileitis aftosa difusa Grado 3 (grave) Ileitis difusa con úlceras, nódulos o estenosis Tabla1 Tabla 2

MATERIAL Y MÉTODOS Enero 2005 Mayo 2007 + Colonoscopia Ecografía 72h Enero 2005 Mayo 2007 + n=34 Colonoscopia Ecografía ≥ 18 años Enfermedad de Crohn Resección + anastomosis ileo-cólica Indicación de colonoscopia Ciego Análisis estadístico RESULTADOS Rutgeerts Grosor mural Señal Doppler 1 34

MATERIAL Y MÉTODOS Análisis estadístico: SPSS v. 15.0.1 Considerando la endoscopia prueba de referencia, se calculó: Sensibilidad (S) Especificidad (E) Valor predictivo positivo (VPP) Valor predictivo negativo (VPN) Curva ROC Odds Ratio diagnóstica (OR) para recurrencia endoscópica en caso de recurrencia ecográfica cualquier grado de recurrencia recurrencia moderada/severa de la ecografía para detectar

RESULTADOS La muestra se compuso de 34 pacientes: 20 hombres (58.8%) 14 mujeres (41.2%) Media de edad de 40.82 años En 29 de los 34 pacientes (85%) se demostró recurrencia endoscópica: 13/29 leve (45%) 10/29 moderada (34%) 6/29 severa (21%)

RESULTADOS La ecografía en la detección de recurrencia postquirúrgica: VPP = 96% VPN = 44% OR = 19.20 La ecografía en la detección de recurrencia moderada/grave: S = 100% E = 50% VPP = 64% VPN = 100% ECO + ECO - No recurrencia Recurrencia 34 5 1 29 4 25 9 24 No recurrencia o leve Moderada o grave ECO + 9 16 31 ECO - 9 3 18 16 34 8 de los 9 falsos positivos eran recurrencias leves

RESULTADOS Curva ROC para un grosor de 3 mm 1 0.5 0.3 0.8 Sensibilidad Especificidad Área bajo la curva 0.814 (p = 0.027)

RESULTADOS Verdadero positivo Paciente de 34 años con resección ileocecal 14 meses antes, con actividad clínica (CDAI>250). Se observa engrosamiento marcado de un segmento largo de ileon preanastomótico (IT) con hiperemia grado 3. Ciego normal (C). Recurrencia endoscópica grave.

RESULTADOS C I Verdadero positivo Paciente varón de 40 años con recurrencia endoscópica grave. Imagen ecográfica de hipocondrio izquierdo que muestra engrosamiento del segmento colónico de la anastomosis (C) con marcada hiperemia. Ileon normal (I).

RESULTADOS Verdadero positivo Mujer de 29 años intervenida hace 11 años, con actividad clínica leve. Engrosamiento de un segmento largo de ileon preanastomótico con hiperemia moderada (grado 2). Recurrencia endoscópica moderada.

RESULTADOS C Verdadero positivo Hombre de 41 años con cirugía hace 14 meses, sin actividad clínica. Engrosamiento leve de un segmento corto de ileon preanastomótico (flechas) con marcada hiperemia (grado 3). Ciego normal (C). Recurrencia endoscópica moderada.

RESULTADOS I C Falso positivo Mujer de 40 años con resección ileocecal hace 11 años, sin actividad clínica (CDAI<150). Engrosamiento leve de un segmento corto de ileon proximal a la anastomosis (flechas). El estudio endoscópico se consideró negativo, aunque no se pudo atravesar el anillo anastomótico. I Falso negativo Hombre de 34 años intervenido hace 9 años. Tanto el colon (C) como el ileon (I) preanastomótico tienen paredes de grosor <3mm. Recurrencia endoscópica leve. C

CONCLUSIÓN La ecografía muestra una buena sensibilidad y especificidad en la detección de la recurrencia postquirúrgica de la enfermedad de Crohn La ecografía detecta el 100% de las recurrencias moderadas o severas La ecografía podría sustituir a la endoscopia como método de cribaje de la recurrencia en el periodo postquirúrgico precoz