SINDROMES HEMORRAGIPAROS CLASIFICACION

SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida MECANISMO DEL SANGRADO PACIENTE CON SANGRADO SANGRADO MAYOR: Amenaza la vida Shock o P.A.S.<90 mmHg ↓ Hto. ≥ 20% Sitio de sangrado: S.N.C., cuello, pericardio, broncopulmonar MECANISMO DEL SANGRADO Por lesión local (con daño vascular): “sangrado normal” Por trastorno sistémico (sin o con daño vascular): “sangrado anormal” o “sme. hemorragíparo”

SINDROMES HEMORRAGIPAROS SINTOMAS Y SIGNOS QUE SUGIEREN SANGRADO ANORMAL Espontáneo Simultáneo (en varios sitios) En sitios inhabituales (hemartrosis) Desproporcionado a la lesión desencadenante Repetitivo, sin causas locales Incoercible a maniobras hemostáticas locales Petequias y equimosis múltiples

SINDROMES HEMORRAGIPAROS Blood 2004; 104(1):159-65 SINTOMA Ptes. (QPD) Fam. Sanos OR (IC95%) Sangrados c/Δ estilo de vida 60% ∞ Hematomas espontáneos 55% 34% 2 (0,8-6,5) H. s/proporción con trauma 39% 12% 4,7 (1,5-15) >1 naranja o extiende al pie 32% Sangrado x días (corte prof.) 56% 3% 37 (5,6-320) Epistaxis 57% 24% 4,0 (1,4-12) Hematuria 50% 7,7 (2,4-25) Hemartrosis 43%

SINDROMES HEMORRAGIPAROS Blood 2004; 104(1):159-65 SINTOMA Ptes. (QPD) Fam. Sanos OR (IC95%) Exodoncias c/↑ sangrado 94% 35% 30 (3,8-644) Exodoncia y sangrado>24 hs 8% 176 (18-4250) Cirugías c/↑ sangrado 50% 9% 10 (2,7-41) Accidente serio c/↑ sangrado 86% 39% 9,2 (1,6-70) A. s. c/internación 67% 26% 5,8 (1,4-26) Cicatrización c/problemas 7% 4,9 (1,3-19) Requirieron transfusiones 52% 10% 9,8 (3,1-32) Menstruaciones > 7 días 14 (1,6-147)

SINDROMES HEMORRAGIPAROS PETEQUIAS Extravasaciones de sangre en capilares Diámetro < 3 mm En cualquier órgano Máculas o pápulas

SINDROMES HEMORRAGIPAROS EQUIMOSIS Sangrado > 3 mm Macular, sin volumen Exclusivos de dermis

SINDROMES HEMORRAGIPAROS HEMATOMA Extravasación de sangre palpable Diámetro > 3 mm En cualquier órgano o tejido HEMARTROSIS Sangrado articular En cavidad sinovial Tumefacción + dolor

SINDROMES HEMORRAGIPAROS VASCULO PLAQUETARIOS COAGULACION PLASMATICA Sangrado x heridas superf. Profuso y prolongado No excesivo Petequias Si No Equimosis Si (pequeñas y múltiples) No/Si (extensas) Hematomas No/Si (pequeños y superficiales) Si (Profundos y voluminosos)

SINDROMES HEMORRAGIPAROS VASCULO PLAQUETARIOS COAGULACION PLASMATICA Hemartrosis No Común en casos graves Sangrado por heridas profundas Inmediato Coercible por compresión local Tardío (minutos a horas) Incoercible Puede durar días Sangrado mucoso Si

SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPATIAS Por alteración de las moléculas de adhesión CONGENITAS: Bernard-Soulier (Ib-V-IX), Glanzmann (IIb-IIIa) ADQUIRIDAS: x drogas (abciximab, eptifibatide). Atcs. (paraproteínas, autoatcs.) Por alteración de los receptores para agonistas CONGENITAS: Déficit del receptor p/ADP (P2Y12) ADQUIRIDAS: x drogas (clopidogrel), SMP (↓ receptores adrenérgicos)

SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPATIAS Por alteración de los gránulos citoplasmáticos CONGENITAS: Enf. del pool de depósito (SPD): α, δ y combinadas ADQUIRIDAS: Post by-pass cardiopulmonar Por alteración de la transducción de señales CONGENITAS ADQUIRIDAS: x drogas (AAS, AINES) Otras ADQUIRIDAS: Uremia, hepatopatía

SINDROMES HEMORRAGIPAROS VASCULOPATIAS ESTRUCTURALES CONGENITAS: T.H.H., Ehler-Dahnlos, Marfán ADQUIRIDAS: Cushing, senil, escorbuto, amiloidosis VASCULITIS: púrpura palpable Infecciosas: Endocarditis, Ricketsias, Virus Paraneoplásicas Por drogas Autoinmunes

SINDROMES HEMORRAGIPAROS DEFICIT DE 1 FACTOR DE COAGULACION CONGENITO: F.VIII, F.IX, F.XI. F.VII ADQUIRIDO: F.VIII (autoatcs.), F.X (amiloidosis) DEFICIT DE MULTIPLES FACTORES CONGENITOS (raros) ADQUIRIDOS Hepatopatía Déficit de vitamina K (colostasis, malabsorción, antibióticos, dicumarínicos) C.I.D. Heparina

SINDROMES HEMORRAGIPAROS POR HIPERFIBRINOLISIS Iatrogénica Insuficiencia hepática L.P.A. Ca. de próstata By-pass cardiopulmonar

PACIENTE CON TROMBOCITOPENIA EVALUACION y ESTUDIO

TROMBOCITOPENIA Recuento < 150.000 plaquetas/µL 2,5% de la población normal tiene <150.000 plaquetas/µL Poca variabilidad espontánea del recuento plaquetario: en <1% pacientes Δ≥90.000/µL Pocos síntomas: sangrado con <50.000/µL

TROMBOCITOPENIA y DETERIORO de la HEMOSTASIA PRIMARIA RTO. PLAQUETARIO TIEMPO de SANGRIA RIESGO de SANGRADO > 100.000/µL  ( 5’) Ausente 50.000 - 100.000/µL 5’ - 10’ Incremento mínimo 20.000 - 50.000/µL 10’ - 20’ Ante lesiones leves < 20.000/µL > 20’ Espontáneo

0: no bleeding; 1: minimal bleeding after trauma; 2: spontaneous but self-limited bleeding; 3: spontaneous bleeding requiring special attention, such as nasal packs for epistaxis; and 4: severe, life-threatening bleeding.

TROMBOCITOPENIA CINETICA PLAQUETARIA Producción diaria (trombopoyesis): 35.000 a 50.000/µL/día. Puede ↑ hasta x 8. Distribución: ⅔ a circulación y ⅓ al pool esplénico Sobrevida plaquetaria: 8 a 12 días Destrucción: por el S.R.E. (no se conoce el mecanismo)

SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPENIA por trombopoyesis ↓ (central: M.O. patológica) Toxicidad por quimioterápicos/radioterapia Enf. Oncohematológicas: L.A., linfomas, mieloma múltiple, SMD Mieloftisis (metástasis, granulomas)/ mielofibrosis Megaloblastosis/Aplasia medular

SINDROMES HEMORRAGIPAROS TROMBOCITOPENIA periférica (M.O. ) Por marginación plaquetaria: hiperesplenismo Por consumo hemostático: C.I.D., PTT/SUH, preeclampsia, sme. HELLP Por destrucción no inmune: Sepsis severa (hemofagocitosis) Por destrucción inmune (mediada por anticuerpos): PTI primaria o secundaria Dilucionales: Trombocitopenia incidental del embarazo. Trombocitopenia post transfusión masiva de Gs Rs

PACIENTE conTROMBOCITOPENIA: ANAMNESIS ANTECEDENTES FAMILIARES Trombocitopenia (herditarias) Diátesis hemorrágicas ANTECEDENTES PERSONALES Exposición a drogas y tóxicos: QT, Rx, alcohol, tiazidas, heparina, quinina, cotrimoxazol Contactos de riesgo para HIV/HCV Enfermedades autoinmunes Enfermedades malignas

PACIENTE conTROMBOCITOPENIA: ANAMNESIS SINTOMAS SISTEMICOS Fiebre, artritis, dolores en aparato locomotor SANGRADO Tiempo de evolución: agudo vs. crónico Severidad: en piel (púrpura seca), en mucosas (púrpura húmeda), viscerales Sangrado ante procedimientos (cirugía, biopsia, exodoncia) Respuesta en caso de transfusión plaquetaria

PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: EXAMEN FISICO 1º EVALUAR PRESENCIA DE PURPURA Seca: petequias, equimosis, hematomas Húmeda: sangrado mucoso Signos premonitorios de sangrado mayor: ampollas hemorrágicas en cav. oral y/o sangrado al F. O. 2º BUSCAR ENFERMEDAD SUBYACENTE Hepato y/o esplenomegalia Estigmas de insuficiencia hepática Adenopatías

PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO GENERAL Hemograma completo: trombocitopenia aislada vs. compromiso de 2 ó 3 series Laboratorio general: función renal y hepática Activación/ consumo de la hemostasia secundaria (TP, APTT, TT, F.I, PDF, DD)

PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS FROTIS DE SANGRE PERIFERICA Descarta pseudotrombocitopenia Plaquetas anómalas: ↓ o ↑ tamaño, degranuladas Alteraciones de las otras células hemáticas Microangiopatía trombótica (esquistocitos) ESTUDIO DE MEDULA OSEA Diferencia trombocitopenia central de periférica Cuantificación y morfología de megacariocitos

PACIENTE con TROMBOCITOPENIA: ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS LABORATORIO ESPECIALIZADO Sobrevida plaquetaria Anticuerpos antifosfolipídicos Anticoagulante lúpico Anticuerpos anti PF4-heparina (H.I.T.)

PACIENTE con TROMBOCITOPENIA y AMBULATORIO : DIAGNOSTICOS ASINTOMATICOS (hallazgo de laboratorio) Pseudotrombocitopenia Por drogas Autoinmune (P.T.I.) Gestacional Menos frecuentes Hepatopatía oculta Mielodisplasia Hereditaria Infección por H.I.V.

PACIENTE con TROMBOCITOPENIA y AMBULATORIO : DIAGNOSTICOS SINTOMATICOS (trombocitopenia severa) Por drogas Autoinmune (P.T.I.)

PACIENTE INTERNADO con TROMBOCITOPENIA: DIAGNOSTICOS CON ENFERMEDADES MULTISISTEMICAS Por drogas Por hepatopatía Por sepsis Por CID asociada a neoplasias Obstétricas: Preeclampsia, Sme. HELLP, abruptio placentae con C.I.D. Fallo multiorgánico P.T.T./S.U.H.

SINDROMES HEMORRAGIPAROS CASOS CLINICOS

SINDROMES HEMORRAGIPAROS MOTIVO DE CONSULTA ♀ 36 años Aborto incompleto en curso Sangrado ginecológico exclusivamente No hepatomegalia (obesa) No esplenomegalia No adenopatías P.A.: 105/65 mmHg LABORATORIO Hb: 11,5 g/dL Gs Bs: 9.300/µL Plaquetas: 45.000/µL Cr: 1,1 mg/dL Hepatograma  Ac. Úrico: 2,8 mg/dL T.P.: 13,2” (87%) K.P.T.T.: 42” ()

SINDROMES HEMORRAGIPAROS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Trombocitopenia incidental del embarazo Preeclampsia P.T.I. C.I.D. asociada al aborto Trombocitopenia hereditaria ¿QUE ESTUDIO SE EFECTUO?

FROTIS DE S.P. CON EDTA

SINDROMES HEMORRAGIPAROS HALLAZGOS Plaquetas agrupadas en grandes grumos Nº  de plaquetas en frotis digital Recuento  de plaquetas en sangre citratada DIAGNOSTICO Seudotrombocitopenia por aglutininas dependientes de EDTA RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS Puede operarse (hemostasia primaria )

SINDROMES HEMORRAGIPAROS MOTIVO DE CONSULTA ♂ 28 años Manchas en piel Sangrado bucal ANTECEDENTES Meningitis viral (6 meses): sin secuelas Virosis respiratoria 3 semanas antes

SINDROMES HEMORRAGIPAROS EXAMEN FISICO EN PIEL Petequias Equimosis EN BOCA Gingivorragia Ampollas hemorrágicas Petequias en paladar NO VISCEROMEGALIAS

SINDROMES HEMORRAGIPAROS LABORATORIO Hb: 12,8 g/dL Gs. Rs.: 4.030.000 /µL Hto: 38% Gs Bs: 5.200/µL Ns: 38% L: 44% Eo: 7% Plaquetas: 5.000/µL Cr: 1,1 mg/dL B.T.: 0,9 mg/dL B.D.: 0,2 mg/dL TGO: 23 U/L (: ≤40) TGP: 19 U/L (: ≤ 31) F. Alc.: 187 U/L (: ≤ 300) LDH: 430 U/L (: ≤ 460) T.P.: 74% K.P.T.T.: 44” (: 30-45)

SINDROMES HEMORRAGIPAROS DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Leucemia aguda aleucémica Mielodisplasia Trombocitopenia hereditaria Coagulación Intravascular Diseminada Trombocitopenia por drogas Púrpura Trombocitopénica Idiopática

SINDROMES HEMORRAGIPAROS FROTIS de S.P. Ausencia de plaquetas Serie eritroide normal Linfocitosis ó eosinofilia leve Ausencia de células inmaduras (eritroblastos, mielocitos)

SINDROMES HEMORRAGIPAROS EXTENDIDO de M.O. Progenies conservadas Aumento de megacariocitos No displasia ni infiltración por células anormales BIOPSIA de M.O. Megacariocitos aumentados Descarta fibrosis medular Descarta infiltración por células anormales