HEMATOPOYESIS

ACTIVIDAD HEMATOPOYÉTICA M.O Hígado Vértebras Saco vitelino Esternón Bazo Fémur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 20 30 40 50 60 Meses de gestación Edad en años

DEFINICIÓN DE ANEMIA. OPERACIONAL : disminución de la cantidad de GR (Glóbulo Rojo), del hematocrito o de la concentración de Hb en la sangre. FISIOPATOLÓGICA : reducción de la capacidad transportadora de O2 de la sangre.

TRANSPORTE DE O2 E HIPOXIA TISULAR APORTE DE O2 AL TEJIDO : 1.34 ml /g de Hb 20 ml de O2 /dl de sangre. Con débito cardíaco de 5000 ml/min, transporte de O2 al tejido es de 1000 ml/min. REQUERIMIENTO DE O2 TISULAR : 250 ml. Extracción de sólo 250 ml de O2 (25%) disminuye la PO2 de 100 a 40 mm Hg, manteniendo la presión de difusión en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento del tejido con forma de cono truncado. Extracción mayor del 25% aumenta el gradiente de O2 hipoxia celular destructiva. Para evitarla, ajuste compensatorio en aporte de sangre y O2 al tejido.

PO 2 100 mm PO 2 40 mm PO 2 100 mm PO 2 0 mm EXTRACCIÓN PARCIAL DE O2 Arteria Capilar Vena PO 2 100 mm PO 2 0 mm Capilar Vena Arteria EXTRACCIÓN TOTAL DE O2

AJUSTES COMPENSATORIOS DE LA ANEMIA. Afinidad de Hb por O2 : 2,3-DPG. Perfusión tisular: apertura de capilares no usados y redistribución de flujo ( desde piel, riñón y lechos mesentérico e ilíaco miocardio, cerebro y músculo) Débito cardíaco : generalmente bajo 7 g/dl de Hb. de la función pulmonar : ¿respuesta inapropiada? de la producción de GR : de EPO puede 6-10 veces la eritropoiesis, con de reticulocitos. No hay en el consumo de O2; de hecho, hay (10 a 15%) por hiperactividad cardíaca y pulmonar. Hipoxia tisular no corregida: escasa, pero contribuye en la respuestas de ajuste cardiovascular y eritropoiético.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ANEMIA. 1.- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIÓN: - Palidez : por redistribución de flujo desde la piel. - Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinitus : por hiperactividad cardíaca. - Disnea de esfuerzo, ortopnea ocasional: por aumento de función pulmonar. - Sensibilidad o dolor en huesos hematopoiéticos: por eritropoiesis compensadora. 2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR: - Musculares: angina de pecho, claudicación intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad. - Cerebrales: cefalea, falta de concentración, languidez.

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS. 1. ANEMIA RELATIVA. - Alteración en la regulación del volumen plasmático, con hiperdilución de la masa eritrocítica. No es habitualmente enf. hematológica. Sin embargo, es importante el diagnóstico diferencial. Ej.: embarazo. ANEMIA ABSOLUTA. - Disminución real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificación de acuerdo a criterios morfológicos o fisiopatológicos.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS : médula ósea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia. AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GR. - Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells : aplasia medular, leucemia, mielodisplasias. - Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas... - Defecto en síntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos. - Defecto en síntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias. - Mecanismos múltiples o desconocidos : anemia de enf. crónicas, infiltrac. medular, anemias sideroblásticas.

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR. A) DEFECTOS INTRÍNSECOS : - De membrana : esferocitosis, acantocitosis... - De enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ... - De globinas : enf. de céls. falciformes, Hb inestables... B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS : - Mecánicos : microangiopatía, prótesis, Hburia. de marcha - Químicos o físicos : Ej, hemólisis por drogas, venenos. - Infecciones : Ej, clostridium, malaria, otras septicemias... - Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas. - Hiperactividad monocito-macrófago : hiperesplenia. - Pérdida de sangre : hemorragia aguda.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 85 fl se originan frecuentemente por síntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crónicas, defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia sideroblástica). ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 115 fl : anemias megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. ANEMIAS NORMOCÍTICAS : anemias aplásticas, anemias hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS DEL FROTIS SANGUÍNEO. ANISOCITOSIS: diferencias de tamaño. POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentación, esferocitos, "target cells", células en lágrima, acantocitos, drepanocitos.... HIPOCROMÍA: por de Hb globular. Confirma de HCM. ANISOCROMÍA: diferencias en la coloración de los GR. ERITROBLASTOS : ¡en sangre periférica! NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis. CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia. PUNTEADO BASÓFILO: hemólisis, intoxic. por plomo. "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag.

Médula eritroblástica Glóbulos rojos circulantes Médula eritroblástica Macrófagos Tf Hepatocitos Otros parénquimas Exterior 1 mg Pérdidas Absorción 1 mg 22 mg 24 mg 7 mg 15 mg 17 mg 2 mg 3 mg 5 mg

Anemia por deficiencia de hierro

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE FIERRO. 1.- REQUERIMIENTOS - PÉRDIDA DE SANGRE: Sist. Gastrointestinal Sist. Génitourinario Sist. Respiratorio Donación de sangre - CRECIMIENTO. - EMBARAZO. - LACTANCIA. 2.- DEL APORTE. - DIETA POBRE EN FE. - DE ABSORCIÓN. - Malabsorción - Cirugía gástrica

PROGRESIÓN DE LA DEFICIENCIA DE FIERRO.

ANEMIA DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS : CARACTERES. Anemia leve a moderada, muy frecuente, que acompaña a enfermedades infecciosas, inflamatorias y tumorales. Normocítica-normocrómica Microcítica-hipocrómica. Caracterizada por : 1.- Leve acortamiento de la sobrevida del GR . 2.- Alteración del metabolismo del hierro. 3.- Respuesta eritropoiética compensadora disminuida.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS : PATOGENIA. 1. 1.- Acortamiento de 20 - 30% en sobrevida globular : explicada por hiperactividad de sistema fagocítico mononuclear, y no por defecto intrínseco en los GR. 2.- Defecto en reutilización del fierro: su entrega a transferrina (Tf) desde la ferritina o hemosiderina de macrófagos está disminuida, cayendo concentración de fierro plasmático. Mecanismos: apoferritina es proteína de fase aguda y aumenta en la célula, inmovilizando fierro. Lactoferrina (Lf), secretada por granulocitos activados, liga fierro con mayor afinidad que Tf y no hay receptores eritroblásticos que lo capten, volviendo a macrófagos. Tf es proteína de fase aguda negativa : cae su concentración en enfermedades inflamatorias por menor producción hepática y mayor secuestro por macrófagos.

ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS : PATOGENIA. 2. 3.- Respuesta eritropoiética compensadora disminuida. a) IL-1 y TNF interfieren producción de eritropoietina (EPO) por el riñón en respuesta a hipoxia. b) Resistencia eritroblástica a la acción de EPO. IL-1 y TNFinducen anemia y suprimen formación de colonias BFU-E y CFU-E en cultivos. Aparentemente, efecto de estas citoquinas es a través de producción de interferón  y .

METABOLISMO DE FIERRO EN ANEMIA DE ENFERMEDADES CRÓNICAS.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. ALTERACIÓN BIOQUÍMICA: Defecto predominante en síntesis de DNA. Maduración nuclear lenta en tanto la citoplasmática procede normalmente. Relación RNA/DNA aumenta. División celular retrasada acumula células en fase S del ciclo intentando, sin lograrlo, duplicar su DNA ( 2-4N). 40-50% de células en fase S (normal: 20-25%). Eritro-poiesis inefectiva: alta muerte celular en médula ósea. TRADUCCIÓN MORFOLÓGICA: Anemia con megaloblastosis : refleja la asincronía de maduración núcleo-citoplasmática. Gran tamaño celular, hemoglobinización más rápida que condensación y picnosis nuclear. Precursores granulocíticos gigantes y neutrófilos hipersegmen-tados. Médula ósea hipercelular.

CAUSAS DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS. 1.- Deficiencia de cobalamina (Vit B12): - Nutricional - Defectos varios en la absorción - Deficiencia de transcobalamina II. 2.- Deficiencia de folatos: - Nutricional : de ingesta o de requerimientos, fisiológico (embarazo) o patológico (Ej. resp. a hemólisis). - Malabsorción. - Drogas : antifólicos, alcohol... 3.- Misceláneos : defectos hereditarios o adquiridos de la síntesis de DNA.

Clasificación de las hemólisis. 1.- Hereditarias y Adquiridas A. Hereditarias : - Defectos de membrana. - Defectos enzimáticos. - Defectos de la Hemoglobina. B. Adquiridas : - Inmune : autoinmune, aloinmune,.... - Mecánica : microangiopática, prótesis valvulares. - Defectos de membrana adquiridos : HPN, "spur cells". - Secundaria a infecciones : clostridium, malaria..... 2.- Intravasculares y Extravasculares.

Hemólisis Extravascular

Hemólisis Intravascular

MICROESFEROCITOSIS HEREDITARIA. Anemia hemolítica hereditaria, generalmente dominante, de gravedad leve a moderada, caracterizada por presencia de esferocitos en el frotis sanguíneo y que responde bien a la esplenectomía. Patogenia: defecto primario de espectrina, de ankirina o de banda 3, proteínas constituyentes del citoesqueleto. El defecto se traduce en menor densidad de proteínas en la capa lipídica de la membrana, que se desestabiliza y se va perdiendo al exterior en forma de microvesículas. La afección es heterogénea, y se reconocen numerosos defectos génicos que dan cuenta del defecto de membrana.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES: CLASIFICACIÓN. 1.- Por auto-anticuerpos calientes. - Primaria (Idiopática) - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Enfermedades del tejido conectivo - Drogas 2.- Por auto-anticuerpos fríos. - Primaria (Idiopática). - Infecciones: Micoplasma pneumoniae 3.- Hemoglobinuria paroxística por frío. - Asociada a sífilis terciaria o post-infecciones virales

Patogenia de la anemia hemolítica autoinmune Autoanticuerpos RFc