“Optimizando la farmacoterapia de una paciente cardiovascular: trabajo interdisciplinario para la resolución de Problemas Relacionados con Medicamentos” 9 al 11 de junio 2016 “I Congreso de la Asociación de Farmacéuticos Municipales” Granchetti, H; Romero, E; Pappalardo, M; Coyle, J; Goyheneche, B; Lagomarsino, E

por Quino

Necesidades y fundamentos - La medicalización de la sociedad ha contribuido con el aumento de la morbi-mortalidad medicamentosa. Hay pacientes ambulatorios que pueden llegar a recibir un promedio de 15 medicamentos concomitantemente. Usualmente, los profesionales prescriptores no saben lo que han prescripto sus colegas al mismo paciente 1. El 60% de estos pacientes polimedicados sufren por lo menos un problema relacionado con la medicación. Los múltiples prescriptores, las múltiples comorbilidades y los múltiples fármacos contribuyen con este escenario complejo 2. 1: Anderson, G (2007). The future of Medicare: recognizing the need for chronic care coordination. En: Special Committee on Aging, U.S. Senate Hearing Publications, : Strand, L et al. (2004). The Impact of Pharmaceutical Care Practice on the Practitioner and the Patient in the Ambulatory Practice Setting: Twenty-five Years of Experience. Curr Pharm Des, 10(31):

Atención Farmacéutica (Pharmaceutical Care 3 ) Optimización de la Farmacoterapia Identificar, resolver y prevenir Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) 3: Cipolle, R., Strand, L., y Morley, P. (2012). Pharmaceutical Care Practice. United States: McGraw-Hill.

Clasificación de PRM 3 3: Cipolle, R., Strand, L., y Morley, P. (2012). Pharmaceutical Care Practice. United States: McGraw-Hill. Dimensión de PRMCategoría de PRM Indicación Farmacoterapia innecesaria Se necesita farmacoterapia adicional Efectividad Inefectividad porque se necesita un fármaco diferente Inefectividad por dosis baja Seguridad Reacción Adversa a Medicamentos Toxicidad por dosis alta Conveniencia Falta de conveniencia/adherencia

UOF Médico Paciente ambulatorio Otros médicos tratantes Plan de Cuidados Carta / Informe Hospital de Clínicas “José de San Martín”

Evaluar necesidades Atender Ver si las necesidades fueron satisfechas ¿Cuál es el proceso asistencial 4 de la Atención Farmacéutica? 4: Machuca, Manuel (2008). Seguimiento farmacoterapéutico. Barcelona: Mayo Ediciones.

Evaluación inicial -Primera entrevista con el paciente. -Evaluación de necesidades farmacoterapéuticas con el objetivo de detectar PRM actuales y/o potenciales. -Evaluación de experiencia farmacoterapéutica. -Relevamiento de toda aquella información clínica que permita evaluar si todos los fármacos son los más indicados, efectivos, seguros y convenientes para alcanzar los objetivos terapéuticos de las condiciones médicas del caso. -Buena oportunidad para detectar también Problemas Relacionados con Hábitos (PRH) y ejercer la educación sanitaria.

Caso clínico “Florencia” - Se derivó a “Florencia”, de 55 años de edad, para su evaluación farmacoterapéutica en la UOF. - Condiciones clínicas: Hipertensión Arterial; Taquicardia Sinusal; parestesias en cuero cabelludo. - La farmacoterapia incluía: Carvedilol 6,25 mg/12 hs (después del desayuno y después de la cena) Amitriptilina 25 mg/día (después de la cena) Diosmina/Hesperidina mg/día Heterósidos (crema) - Ocasionalmente hierbas medicinales: burrito, salvia. - Refería sufrir en ocasiones hipotensión ortostática, visión borrosa, taquicardias y mareos. También había sufrido un síncope 15 días después de que se le aumentó la dosis de amitriptilina de 10 mg a 25 mg. Durante ese período, se encontraba tomando ibuprofeno para calmar síntomas gripales.

- Análisis farmacoterapéutico 5 : Experiencia farmacoterapéutica general: positiva; “Florencia” conocía sus condiciones clínicas y los beneficios esperados de sus medicamentos. Síntomas sufridos  Probables efectos adversos de la amitriptilina, a saber: hipotensión ortostática, visión borrosa, taquicardias y mareos. Otros efectos adversos potenciales de la amitriptilina: prolongación del intervalo QT, arritmias. Posibles interacciones farmacológicas que podrían haber desencadenado el síncope:  Carvedilol + amitriptilina: interacción farmacocinética a nivel del CYP 2D6.  Ibuprofeno + amitriptilina: interacción farmacocinética menor a nivel del CYP 2C9 y CYP 2C19. Caso clínico “Florencia” 5: American Pharmacists Association (2015). Drug Information Handbook. 24 th Edition. United States: Lexicomp.

- Análisis de PRM: Amitriptilina  Indicado, efectivo, pero no seguro:  PRM de Seguridad por efectos indeseados.  Potencial PRM de Seguridad por dosis elevada, a raíz de dos posibles interacciones medicamentosas. Carvedilol  Indicado, efectivo, seguro, conveniente. Diosmina/Hesperidina  Indicado, efectivo, seguro, conveniente. Heterósidos (crema)  Indicado, efectivo, seguro, conveniente. Caso clínico “Florencia”

Plan de atención -Sustentado en la Medicina Basada en la Evidencia. -Basado en un análisis farmacoterapéutico de todas las necesidades no satisfechas del paciente. -Metas terapéuticas consensuadas y alcanzables para resolver y/o prevenir los PRM y PRH detectados. -Paralelamente, comunicación con el/los médico/s tratante/s para trabajar en equipo en la consecución de dichas metas, pues en la mayoría de las intervenciones se requiere el acuerdo y poder prescriptivo del profesional médico. -Coordinación de una fecha para un próximo encuentro con el paciente.

Caso clínico “Florencia” - Informe/carta de recomendaciones para el neurólogo: Detalle del análisis farmacoterapéutico realizado y los PRM detectados. Evaluación de tratamientos disponibles, recomendados por Guías de Práctica Clínica 6, para dolores neuropáticos, sean centrales o periféricos. Recomendación: suspensión paulatina de amitriptilina e inicio de pregabalina o gabapentina en dosis crecientes, hasta alcanzar la mínima efectiva. - Informe para el cardiólogo que la derivó. - Plan de Cuidados para “Florencia”: Descripción general de los problemas detectados y metas terapéuticas. Mención de la carta/informe enviada al neurólogo. Recomendaciones provisorias hasta tanto el neurólogo acepte la intervención:  Separar toma de carvedilol y amitriptilina al menos por dos horas.  Evitar uso de ibuprofeno y, en caso necesario, optar por paracetamol. 6: European Federation of Neurological Societies (2010). Guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol, 17(9): 1113-e88.

Evaluación de resultados -Nueva entrevista con el paciente para evaluar si se han alcanzado las metas terapéuticas propuestas en la etapa anterior. -Detección de nuevos PRM y/o PRH que pudieran haber aparecido en el lapso de tiempo transcurrido. -Cierre del ciclo del seguimiento farmacoterapéutico, que puede continuar indefinidamente (con entrevistas más cortas y esporádicas) para garantizar que se mantienen satisfechas las necesidades de salud, optimizando los resultados de la farmacoterapia.

Caso clínico “Florencia” - El neurólogo suspende paulatinamente la amitriptilina e inicia pregabalina 50 mg/día (25 mg por la mañana y 25 mg por la noche). - “Florencia” refiere mejoría parcial de sus molestias en cuero cabelludo, y desaparición de los efectos adversos. - En los meses subsiguientes, el neurólogo aumenta la dosis de pregabalina a 100 mg/día. - Actualmente, “Florencia” continúa en seguimiento y señala que su mejoría no es aún completa, por lo que se insiste al neurólogo que aumente la dosis de pregabalina. Pregabalina  PRM de efectividad por dosis baja.