TROMBOEMBOLIA PULMONAR DR. DAVID BRAVO OREA 15/MAYO/2012 CURSO DE MEDICINA DE URGENCIAS 3 AÑO

DEFINICION ES UNA ENFERMEDAD COMPLEJA QUE SE CARACTERIZA POR EL DESPRENDIMIENTO DE UN TROMBO DESDE EL SISTEMA VENOSO PERIFERICO QUE MIGRA HASTA EL CIRCUITO MENOR DE LA CIRCULACION O LA VASCULATURA ARTERIAL PULMOMAR Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105

RUDOLPH VIRCHOW ESTASIS VENOSA HIPERCOAGULABILIDD TRAUMATISMO ENDOTELIAL

EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA DE 1 – 1.5 POR 1,000 PERSONAS 250, 000 HOSPITALIZADOS Y 50,000 DEFUNCIONES MAS FRECUENTE EN HOMBRES Y RAZA BLANCA Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

FACTORES PREDISPONENTES EMBARAZO, RESUSTITUCION HORMONAL. FACTORES GENETICOS OBESIDAD, TABAQUISMO, ANTICONCEPTIVOS ORALES. MUTACIÓN DEL FACTOR V DE LEIDEN. FACTORES ADQUIRIDOS MUTACIÓN DEL GEN DE LA PROTROMBINA. INTERVENCIONES QX. VIAJES AEREOS PROLONGADOS. Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

FACTORES PREDISPONENTES ANTECEDENTES DE INMOVILIZACION TRAUMATISMOS ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA PREVIA CANCER EDAD AVANZADA SINDROME ANTIFOSFOLIPIDO Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105

FACTORES PREDISPONENTES EMBARAZO PUERPERIO OBESIDAD VIAJES PROLONGADOS ANTICONCEPTIVOS ORALES Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105

FACTORES PREDISPONENTES FACTOR DE RIESGO HIPERCOAGULABILIDAD ESTASIS VENOSA TRAUMATISMO ENDOTELIAL TEP PREVIA + CIRUGIA MAYOR CANCER OBESIDAD FX CADERA EMBARAZO Y PUERPERIO IAM ICC EVC TX ESTROGENOS INMOVILIZACION PROLONGADA Porres Aguilar M y cols. Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89-105

FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR EMBOLIZACION DE LA RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR. FISIOLOGIA LLEGA EMBOLO A LA CIRCULACIÓN ARTERIAL PULMONAR. ALTERACIÓN DEL INTERCAMBIO GASEOSO. DISTENSIBILIDAD PULMONAR HIPERVENTILACIÓN ALVEOLAR. DE LA RESISTENCIA EN LAS VIAS RESPIRATORIAS. Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

POSIBILIDAD DIAGNOSTICA DISNEA DOLOR PLEURITICO HEMOPTISIS PALPITACIONES DOLOR ANGINOS SINCOPE TAQUIPNEA TAQUICARDIA SIGNOS DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA TEMPERATURA MAYOR DE 38 GRADOS Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

SINTOMAS Y SIGNOS MAS FRECUENTES ESTUDIO ICOPER SINTOMA O SIGNO PORCENTAJE (%) DISNEA 82 TAQUIPNEA 60 TAQUICARDIA 40 DOLOR TORACICO 49 TOS 20 SINCOPE 14 HEMOPTISIS 7

VARIABLES EVALUADAS EN EL PUNTAJE DE WELLS Y VALORES ASIGNADOS A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

PROBABILIDAD DE TEP CON EL PUNTAJE DE WELLS DIMERO D ( - ) DIMERO DE ( + ) < 2 BAJO 1.5 % 8.6% 2 – 6 INTEMEDIO 7.6% 36.1 % > 6 ALTO 20 % 79.6% DICOTOMIZADO < 4 IMPROBABLE 2.2% 18.3% > 4 PROBABLE 16.1 % 57.7 % A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

ESCALA REVISADA DE GINEBRA PUNTOS EDAD > 65 AÑOS 1 EP O TVP PREVIAS 3 CIRUGIA CON ANESTESIA GENERAL O FRACTURAS < 1 MES 2 TEP O TVP PREVIAS 1.5 CANCER ACTIVO DOLOR EXTREMIDADES INFERIORES UNILATERAL HEMOPTISIS FC 75 – 94 LAT/MIN FC > 95 LAT/MIN 5 DOLOR A LA PALPACION EN EXTREMIDADES INFERIORES Y EDEMA UNILATERAL 4 A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

ESCALA REVISADA DE GINEBRA PROBABILIDAD CLINICA PUNTOS BAJA 0 – 3 INTERMEDIA 4-10 ALTA > 11 A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES EN TEP INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO NEUMONIA EXACERBACION DE NOC EDEMA PULMONAR DISECCION AORTICA TAMPONADE PERICARDICO HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA FRACTURA COSTAL NEUMOTORAX COSTOCONDRITIS DOLOR MUSULOESQUELTICO CANCER PULMONAR ANSIEDAD

TROMBOEMBOLIA PULMONAR LABORATORIO BH LEUCOCITOSIS 10,000 – 15,000 GA ALCALOSIS RESPIRATORIA DIMERO – D VIDA MEDIA CIRCULANTE DE 4 – 6 HORAS MAYOR DE 500 ng/ml Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR GABINETE EKG TAQUICARDIA SINUSAL INVERSION DE LA ONDA T INFRADESNIVEL DEL ST V 1, V 4 BLOQUEO DE RAMA DERECHA Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR GABINETE RX NORMAL 70 – 90 % ELEVACION DE HEMIDIAFRAGMA (60 %) INFILTRADOS PULMONARES SIN INFARTO (30%) INFILTRADOS PULMONARES CON SIGNO DE JOROBA DE HAMPTON TRIANGULO DE OLIGOHEMIA FOCAL CON BASE PLEURAL Y VERTICE HACIA EL HILIO PULMONAR (SIGNO DE WESTERMARK) ATELECSIAS PLANAS O LAMINARES PREDOMINIO BASAL (LINEAS FLEISHER) DERRAME PLEURAL DILATACION DEL VD Y ARTERIA PULMONAR Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.

Dra. Anabel Montiel I. , Dra. María A Navarro T Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.

Dra. Anabel Montiel I. , Dra. María A Navarro T Dra. Anabel Montiel I., Dra. María A Navarro T. Lo que no debe faltar en… La evaluación diagnóstica de tromboembolia pulmonar aguda. Anales de Radiología México 2007;4:340-343.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR GABINETE GAMAGRAMA PULMONAR ECOCARDIOGRAMA TAC ARTERIOGRAFIA

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TRATAMIENTO HEPARINAS TROMBOLISIS EMBOLECTOMIA

DOSIS DE HEPARINAS BPM EN TEP INTERVALO ENOXAPARINA 1 mg/kg CADA 12 H 1.5 mg/kg CADA 24 H TINZAPARINA 175 U/kg DALTEPARINA 100 U/kg 200 U/kg (MAXIMO 18,000 U) BEMIPARINA 115 U/kg FONDAPARINUX 5 mg (<50 kg) 7.5 mg (50 – 100 Kg) 10 mg (>100 Kg) A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

TROMBOEMBOLIA PULMONAR TERAPIA TROMBOLITICA MEDICAMENTO DOSIS ESTREPTOQUINASA 250,000 UI 30 MINUTOS 100,000 UI 24 HORAS UROQUINASA 4,400 UI 10 MINUTOS 4,400 UI/KG/HORA PEPTIDO ACTIVADOR DE PLASMINOGENO 100 MG 2 HORAS A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS EN TEP CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS ICTUS HEMORRAGICO EN CUALQUIER MOMENTO ICTUS ISQUEMICO EN LOS 6 MESES PREVIOS NEOPLASIA INTRACRANEAL TRAUMATISMO/CIRUGIA CRANEAL EN LAS 3 SEMANAS PREVIAS HEMORRAGIA DIGESTIVA EN EL MES PREVIO SANGRADO ACTIVO A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

CONTRAINDICACIONES DE FIBRINOLISIS EN TEP CONTRAINDICACIONES RELATIVAS A C V ISQUEMICO TRANSITORIO 6 MESES PREVIOS TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES ORALES EMBARAZO O PARTO RECIENTE (< 7 DIAS) HIPERTENSION REFRACTARIA ENFERMEDAD HEPATICA GRAVE ENDOCARDITIS INFECCIOSA ULCERA PEPTICA ACTIVA A. Baloira Villar y L.A. Ruiz Iturriaga / Arch Bronconeumol. 2010;46(Supl 7):31-37

Victor F. Tapson, M. D. Acute Pulmonary Embolism Victor F. Tapson, M.D. Acute Pulmonary Embolism. N Engl J Med 2008;358:1037-52.

GRACIAS