ANTIBIOTICOTERAPIA EN PEDIATRIA JUAN CARLOS LOPEZ GARCIA Infectologo Pedíatra HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 1

AGENTES ANTIMICROBIANOS Usados en el tratamiento de las enfermedades infecciosas pueden clasificarse en dos grupos: Drogas sintéticas: Producidas por medios químicos Antibióticos: Producidos por bacterias y hongos Espectro de Actividad: Rango de microorganismos sobre los cuales el agente es activo Amplio espectro: Activos contra BGN y CGP Espectro reducido: Activos contra algunas familias bacterianas Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 2

MECANISMOS DE ACCION AGENTES ANTIMICROBIANOS Bactericidas: Eliminar el microorganismo por acción directa Bacteriostaticos: Prevenir su crecimiento y multiplicación PAE (Efecto post antibiótico): Supresión persistente del crecimiento bacteriano posterior a una exposición breve al antimicrobiano Tiempo-dependiente Concentración-dependiente Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 3

MECANISMOS DE ACCION AGENTES ANTIMICROBIANOS Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 4

Características farmacodinamicas de los ATM Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 5

Características farmacodinamicas de los ATM Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 6

Características farmacodinamicas de los ATM Sito Target Clase ATM Farmacodinamia Intra cell efect Pared celular ß lactamicos Penicilinas Cefalosporinas Monobactamicos Carbapenemicos Glicopeptidos Vancomicina Teicoplanina Bactericida Tiempo-dependiente PAE CGP Carbapenemicos PAE CGP - BGN Generalmente no efectivo Membrana celular Lipopeptidos Daptomycin Polymyxins Polymyxin B Colistin Concentracion-dependiente PAE largo (Daptomycin) PAE (Polymyxin) No Ribosomas Macrolidos Baceteriostaticos o bactericidas Tiempo y concentracion dependiente Largo PAE Si Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 7

Características farmacodinamicas de los ATM Sito Target Clase ATM Farmacodinamia Intra cell efect Ribosomas Tetraciclinas Bacteriostaticos Tiempo-dependiente Largo PAE Si Lincosamidas (Clindamicina) Bacetericida o Bacteriostatico Tiempo dependiente PAE Aminoglucosidos Bactericida Concentración-dependiente No Oxazolidinonas (Linezolid) Bacteriostatico Rifamicinas Quinolonas Concentración- dependiente Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 8

Características farmacodinamicas de los ATM Sito Target Clase ATM Farmacodinamia Intra cell efect Ácidos nucleicos Trimetroprim-sulfametoxazol Bactericida Concentración-dependiente Si Metronidazol Bacetericida PAE Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 9

CLASIFICACION DE ANTIMICROBIANOS BETALACTÁMICOS PENICILINAS: P. naturales Acilaminoureido-penicilinas Benzilpenicilina Piperacilina Penicilina V (vía oral) Aminobencil-penicilinas Penicilinas resistentes penicilinasa Ampicilina Meticilina Amoxicilina Oxacilina Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 10

CLASIFICACION DE ANTIMICROBIANOS CEFALOSPORINAS: 1ª generación 2ª generación 3ª generación 4ª generación Cefazolina Cefuroxima Cefotaxima Cefepima Cefoxitina Ceftriaxona Ceftazidima Nuevas Cefalosporinas con actividad MRSA: ceftobiprole - ceftaroline MONOBACTAMICOS: CARBAPENEMICOS: Aztreonam Imipenem Meropenem Ertapenem Doripenem Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 11

CLASIFICACION DE CEFALOSPORINAS Pregunta relacionada de brotes Pediatr. Rev. 2008;29;264-273 Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 12

ESPECTRO CEFALOSPORINAS Pregunta relacionada de brotes Pediatr. Rev. 2008;29;264-273 Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 13

ESPECTRO CEFALOSPORINAS Pregunta relacionada de brotes Pediatr. Rev. 2008;29;264-273 Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 14

DOSIS CEFALOSPORINAS Pediatr. Rev. 2008;29;264-273 Pregunta relacionada de brotes Pediatr. Rev. 2008;29;264-273 Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 15

CLASIFICACION DE ANTIMICROBIANOS Glicopéptidos y Lipopéptidos Tetraciclinas y glicilciclinas Vancomicina Tetraciclina Teicoplanina Doxiciclina Daptomicina Minociclina Tigeciclina Polimixinas Nitroimidazoles Metronidazol Tinidazol Cloranfenicol Oxazolidinonas Linezolid Sulfonamidas Estreptograminas Quinupristina-dalfopristina Fosfomicina Clindamicina Rifampicina Trimetroprim - sulfametoxazol Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 16

CLASIFICACION DE ANTIMICROBIANOS INHIBIDORES DE BETALACTAMASA Ac. Clavulánico: Amoxicilina + Ácido Clavulánico Sulbactam: Ampicilina + Sulbactam Tazobactam: Piperacilina + Tazobactam INHIBIDORES DE LA GIRASA (QUINOLONAS) Norfloxacino Levofloxacino Moxifloxacino Ciprofloxacino Gatifloxacino MACROLIDOS Eritromicina Azitromicina Claritromicina AMINOGLUCOSIDOS Amikacina Gentamicina Tobramicina Estreptomicina Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 17

Preguntas al momento de elegir la terapia ELIGIENDO LA TERAPIA ATM APROPIADA Preguntas al momento de elegir la terapia Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 18

ELIGIENDO LA TERAPIA ATM APROPIADA Preguntas al momento de elegir la terapia ATM: ¿Cual es el síndrome clínico o sitio de infección?. ¿Cuales patógenos son predecibles? El niño tiene una inmunidad normal o condiciones asociadas como trauma, cirugías o dispositivos médicos Edad del paciente. Microorganismos predecibles ¿Que muestras clínicas deben ser tomadas para guiar la terapia empírica o definitiva? Considerar la susceptibilidad antimicrobiano del agente sospechado Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 19

ELIGIENDO LA TERAPIA ATM APROPIADA Preguntas al momento de elegir la terapia ATM: Considerar propiedades farmacocinéticas y farmacodinamicas ATM Ruta de administración, absorción, distribución en tj sitio de infección, eliminación Sitio target según agente seleccionado (100% Meningitis - 75%impetigo) ¿Qué terapia empírica y que terapia definitiva puede ser optima? Consideraciones especiales del individuo: Alergia, interacciones medicamentosas, ruta de administración, costos, alteración de la flora, y presión de selección. Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 20

ELIGIENDO LA TERAPIA ATM APROPIADA Mecanismos de resistencia ATM: Expulsión del antibiótico fuera de la bacteria Bombas de eflujo Cambios en la estructura de la pared celular Inactivación enzimática de los antibióticos Betalactamasas de espectro expandido Amp C Metalobetalactamasas Alteraciones en el sitio target de unión del antibiótico en el microorganismo Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 21

MECANISMOS DE RESISTENCIA Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 22

Bacilos Gram Negativos MDR MDR : Resistente a mas de una clase de agentes antimicrobianos Enterobacterias E. coli BLEE K. pneumoniae BLEE K. pneumoniae KPC Enterobacter resistente a cefalosporinas de 3 generación (AMPc) Bacilos Gram Negativos no fermentadores A. baumanni Multi – Pan resistente P. aeruginosa Mjulti – Pan resistente Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 23

Bacilos Gram Negativos MDR Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 24

Mecanismo de resistencia a meticilina Modificación de PBPs (proteína fijadora de penicilina). Expresión de PBP2A Baja afinidad B-lactamicos. Codificada por gen mec A mec A en cassete llamado sthaphylococal cassete cartridge. SCC I-IV Mayo Clin Proc Sep 2005 80 (9) Clinical Infectiuos Diseases 2005 41

Resistencia Vancomicina VRE Fenotipos Van A R alta vancomicina CIM > 32. R Teicoplanina CIM >16. Van B R intermedia CIM 8-16 o alta vancomicina. S Teicoplanina Van C R Baja Vancomicina CIM 8-32 Van D Van E D- Lac D-Ser NEJM 2000 Volume 342 Number 10

INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Infección Respiratoria Alta Rinofaringitis Aguda Faringoamigdalitis Estreptocócica (Streptococcus del Grupo A)  Pregunta relacionada de brotes Pediatr Clin N Am 52 (2005) 869– 894 Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 27

INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS   Pregunta relacionada de brotes Faringoamigdalitis Estreptocócica (Streptococcus del Grupo A Pediatr Clin N Am 52 (2005) 869– 894 Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 28

INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Infección Respiratoria Alta: no requiere antibióticos Rinofaringitis Aguda: no requiere antibióticos Faringoamigdalitis Estreptocócica (Streptococcus del Grupo A)  Amoxicilina 50 mg/kg/día dividido en 3 dosis c/8 horas por 10 días Penicilina Benzatinica 25.000 U/Kg máximo 1.200.000 U IM x 1 vez En pacientes alérgicos a penicilinas: Azitromicina 12 mg/kg/día c/24 horas (máximo 500 mg/día) por 5 días Eritromicina 50 mg/kg/día div c/6-8 horas por 10 días Pregunta relacionada de brotes Pediatr Clin N Am 52 (2005) 869– 894 Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 29

INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS Infecciones respiratorias altas Absceso de origen dentario Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 30

INDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS Infecciones respiratorias altas Sinusitis Aguda Pregunta relacionada de brotes Comité de Prevención y Control de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud 31