MEGACOLON Dra. Marcela Idalia Sánchez Molina

MEGACOLON- MEGARECTO Dilatación del colon que no es causado por una obstrucción mecánica.  CIEGO más de 12 cm de diámetro RECTOSIGMOIDEA más de 6,5 cm COLON ASCENDENTE mayor que 8 cm Dividir en tres categorías por la agudeza de su aparicion: megacolon agudo (pseudo-obstrucción), megacolon crónico , que incluirá las causas congénitas, adquiridas,e idiopática, el megacolon tóxico 

CAUSAS Idiopático, agudo o crónico Enfermedades neurológicas: – Seudobstrucción intestinal neuropática – Formas familiares, síndrome de encefalopatía mioneurogastrointestinal – Enfermedad de Parkinson – Neuropatía diabética Enfermedades del músculo liso: – Seudobstrucción intestinal miopática – Esclerodermia – Amiloidosis Enfermedades metabólicas: – Hipopotasemia – Hipotiroidismo – Porfiria

Enfermedades infecciosas: – Enfermedad de Chagas – Clostridium difficile Enfermedad inflamatoria crónica intestinal: – Colitis ulcerosa – Colitis indeterminada – Enfermedad de Crohn Fármacos Obstrucción mecánica

MEGACOLON AGUDO (neumonía, sepsis, IAM o EVC). Pacientes con problemas no relacionados, (neumonía, sepsis, IAM o EVC). No tener antecedentes de episodios (es común). Dolor tipo cólico, pero la ausencia de este dolor no implica una condición menos grave. Los pacientes a menudo experimentan náuseas y vómitos, así como el estreñimiento.

MEGACOLON AGUDO EXPLORACION FISICA Los signos vitales pueden ser todos normales. Taquicardia. Taquipnea.  El examen abdominal distendido Los ruidos intestinales varían de ausente a la disminución de tono alto, imitando obstrucción mecánica. Timpanismo. Tacto rectal generalmente se debe realizar para excluir impactación fecal

laboratorio y gabinetes BH completo Electrolitos (incluyendo calcio, magnesio, y fósforo) BUN y creatinina Estudios de la tiroides Estudios de heces ( los parásitos, y  C difficile ) Hemocultivos

IMAGENOLOGIa Determinar la severidad, para excluir el aire libre intraperitoneal (perforación), así como otras etiologías (por ejemplo, la compresión extrínseca), y para seguir el curso clínico.  Rayos X del abdomen demuestra la distensión gaseosa masiva del colon, generalmente el intestino delgado no se ve La dilatación de todos los segmentos del colon apoyar el diagnóstico de pseudo-obstrucción.

El manejo conservador en paciente estable. Tratar la causa subyacente (corrección de cualquier electrolito / anormalidades metabólicas y eliminación de medicamentos que pueden disminuir la motilidad del colon La alimentación oral debe interrumpirse Iniciar con soluciones por vía intravenosa SNG .( náuseas y los vómitos) Tubo rectal puede ayudar en el tratamiento sólo si el colon sigmoides está involucrado. 

Neostigmina (adrenérgico) Estudios no controlados y controlados   Indicación: Es el fracaso de la terapia conservadora después de 72 horas. El incumplimiento de la terapia conservadora es generalmente definido por un diámetro mayor que cecal de 9 cm. CI: Bradicardia, PA sistólica mmHg inferior a 90, broncoespasmo , creatinina sérica superior a 3 mg / dL, y la evidencia de perforación intestinal. Descompresión endoscópica con o sin colocación de un tubo en el colon derecho debe ser considerado.

TRATAMIENTO QUIRUGICO Cecostomía percutánea. Colostomía se indica si la perforación o isquemia colónica está presente.

MEGACOLON CRONICO

FISIOPATOLOGIA Dilatación segmentaria o total del intestino grueso que tiene como sustrato histológico la degeneración, desaparición o ausencia de los plexos nerviosos de Meissner y Auerbach, ofreciendo un obstáculo funcional al paso de las heces.

DEFINICION Diámetro radiológico de rectosigma o colon descendente > 6.5 cm. Colon ascendente > 8 cm. Ciego >12 cm.

MEGACOLON CRONICO CLASIFICACION cuando comienzan los síntomas.  Congénita experimenta aparición de estreñimiento antes de cumplir 1 año. Adquirido desarrolla síntomas después de los 10 años hasta la edad adulta.

EXAMEN FISICO Abdomen distendido Timpanismo . El tacto rectal puede mostrar una masa dura de heces justo por encima del anillo anorrectal.  Diarrea ficticia secundaria a la incontinencia por rebosamiento.

DIAGNOSTICO DE MEGACOLON Exámen proctológico. Laboratorio:(rutina, perfil tiroideo, calcio, fosfatemia, serología para Chagas) Radiografias Radiografias con contraste diagnóstico entre congénito (ausente) y adquirido.

Radiografías abdomen simples son útiles para la detección inicial y la evaluación de la severidad. Enema de contraste puede ser útil para una serie de razones : -Evalúa con precisión el tamaño del colon -Diferenciar la presencia de megacolon, megarecto, o ambos -Definir la anatomía -Terapéuticamente para evacuar el colon

MANOMETRIA ANORECTAL Distinguir si es congénita adquirida.  La presencia de una respuesta inhibitoria rectoanal significa que hay ganglios intacta, y el paciente no tiene la enfermedad de Hirschsprung.  La biopsia rectal es confirmatoria

La colonoscopia se debe utilizar para descartar una causa obstructiva / mecánicas de dilatación colónica.

TRATAMIENTO DE MEGACOLON Médico: Objetivo: Mejorar la constipación. Método: Aumentar el volumen de las heces y estimular el deseo evacuatorio.

TRATAMIENTO DE MEGACOLON Quirúrgico: Objetivo: Eliminar la mayor cantidad de segmento disfuncional. Momento: cuando la constipación es pertinaz o se presentan fecalomas o vólvulos a repetición.

COMPLICACIONES DE MEGACOLON Fecaloma. Volvulo. Perforación por decúbito sobre planos óseos (ciego).

ENFERMEDAD DE HIRSCHPRUNG

Megacolon congénito

MEGACOLON TOXICA

Etiología Inflamatoria Infecciosa: Isquémica Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Infecciosa: Clostridium difficile Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter Amebas Citomegalovirus Cryptosporidium Isquémica

Factores riesgo asociados Tratamiento previo con aminosalicilatos o esteroides Colonoscopia Enemas de bario Medicamentos que disminuye la motilidad intestinal -Opiáceos - Anticolinérgicos

Cuadro clínico Manifestaciones de colitis severa y síntomas sistémico Dolor abdominal y sensibilidad a la palpación Distensión Ausencia de ruidos intestinales Los signos peritoníticos pueden quedar enmascarados por los esteroides.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Jalan y col puede ser útil para guiar la historia son los siguientes  : Evidencia radiográfica de dilatación colónica - El hallazgo clásico es más de 6 cm en el colon transverso 3 de los siguientes: Fiebre <38.5 Taquicardia >120 Lpm Leucocitosis >10.500/mL. Anemia Más 1 de los siguientes: Deshidratación Alteraciones mentales Trastornos hidroelectrolíticos Hipotensión

LABORATORIO Y GABINETE BH leucocitosis con desviación a la izquierda.  Reacción leucemoide. Hemoglobina baja. ES. Hipocalemia , hipernatremia, hipercloremia Albumina : Hipoalbuminemia VSG y PCR suelen ser elevados.  Hemocultivos, coprocultivos. Salmonelosis, shigella, Campylobacter, Entamoeba y tox Clostridium Histología Demuestra aguda inflamación que afecta a todas las capas del colon. Signos de mal pronóstico: Hipoalbuminemia Hipocaliemia

Signos radiológicos Dilatación del colon (transverso o ascendente < 6 cms.) Distensión gástrica y de asas de delgado La presencia de asas de intestino delgado distendidas (gas) en pacientes con colitis ulcerosa severa es un signo de riesgo alto de megacolon TAC: descartar complicaciones Perforación Absceso Pileflebitis

Radiografía Seguimiento con la radiografía simple de abdomen cada 12-24 horas, dependiendo de la situación clínica del paciente. 

La pérdida de haustrations colon, es posible "thumbprinting" Radiografía simple de abdomen de un paciente con colitis ulcerosa conocido que se presentó con una exacerbación aguda de los síntomas.Esta imagen muestra thumbprinting en la región del ángulo esplénico del colon.

Endoscopia Diagnóstico diferencial: Extrema precaución Colitis ulcerosa Colitis pseudomembranosa Citomegalovirus Extrema precaución No insuflar aire Solo rectosigmoidoscopia (la extensión de la enfermedad no modifica el manejo)

Tratamiento quirúrgico Cuidados generales: Control médico-quirúrgico Dieta absoluta Rehidratación y electrolitos IV (corrección alteraciones) Excluir etiología infecciosa (coprocultivo, toxina C. difficile) Cuidados generales Tratamiento médico Descompresión: Sonda rectal Sonda nasogástrica o intestinal Cambios posturales para redistribución del gas colónico (supino-prono / rodillas-codos) Descompresión endoscópica Tratamiento quirúrgico

Tratamiento Tratamiento médico Tratamiento médico Retirar inmusupresores, aminosalicilatos y anticolinergicos Metronidazol IV - Vancomicina VO No retrasar cirugía si no hay respuesta inmediata Tratamiento médico Tratamiento médico (EII) Corticoides: EA pueden enmascarar signos de peritonismo. Antibióticos de amplio espectro (bacteriemia) Nutrición parenteral (preparación preoperatoria)

Tratamiento quirúrgico Momento oportuno para la cirugía: Cirugía precoz Reducción de la tasa de perforación del 32.5% al 11.6% y de la mortalidad del 20% al 7% mediante cirugía precoz ( Trial corto de corticoides previo a la cirugía (Jalan, 1969) Tratamiento quirúrgico Cirugía: Colectomía total + ileostomía Colectomía subtotal + fístula mucosa + ileostomía Indicaciones absolutas: Perforación Hemorragia incontrolable Dilatación progresiva

COMPLICACIONES Signos de perforación también puede estar enmascarado por altas dosis de esteroides. Signos peritoneales pueden indicar perforación. -Rebote -Rigidez -Irritación peritoneal

PRONOSTICO Factores de mal pronostico -Edad mayor de 40 años Genero femenino Hipoalbuminema severa CO2 sérico bajo Nitrogeno ureico elevado.

BIBLIOGRAFIA Camilleri M. agudo y crónico pseudo-obstrucción. En: Felman M, LS Friedman, MH Sleisenger, eds.Sleisenger y Enfermedades gastrointestinales y del hígado de Fordtran . 8 ª ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2007:2679-702. Wallukat G, Muñoz Saravia SG, Haberland A, et al. Distintos patrones de autoanticuerpos contra los receptores acoplados a proteína G-en la miocardiopatía chagásica y megacolon. Su impacto potencial de la evaluación del riesgo precoz en pacientes asintomáticos Chagas. J Am Coll Cardiol . 02 de febrero 2010,. 55 (5) :463- 8 [Medline] . Sánchez-Mejías A, RM Fernández, López-Alonso M, Antinolo G, Borrego S. El nuevo papel de EDNRB y EDN3 en la patogénesis de la enfermedad de Hirschsprung. Med Genet . 01 2010;. 12 (1) :39-43 [Medline]. da Silveira AB, de Araujo FF, Freitas MA, et al. Caracterización de la presencia y distribución de Foxp3 (+) células en pacientes chagásicos con y sin megacolon. Immunol Hum . 01 2009;. 70 (1) :65-7 [Medline]. da Silveira AB, MA Freitas, de Oliveira CE, et al. Glial fibrilar ácida de la proteína y colocalización S-100 en las células enteroglial en porciones dilatadas y no dilatado de colon de pacientes chagásicos. Pathol Hum . Febrero 2009, 40 (2) :244- 51. [Medline] .

Ribeiro BM, E Crema, Rodrigues Jr Ribeiro BM, E Crema, Rodrigues Jr. V Análisis de la respuesta inmune celular en pacientes con las formas digestivas e indeterminada de la enfermedad de Chagas. Hum Immunol . 08 2008; 69 (8) :484-9.[Medline] . Enfermedad de Hirschsprung Martucciello G., uno de los diagnósticos más difíciles de la cirugía pediátrica: una revisión de los problemas de la práctica clínica a la banca. Eur. J Pediatr Surg . Junio ​​2008;. 18 (3) :140-9 [Medline] . Orno AK, Lövkvist H, K Marsal, von Steyern KV, Arnbjornsson visualización ecográfica E. del reflejo inhibitorio anorrectal en niños sospechosos de haber enfermedad de Hirschsprung: un estudio piloto.Ultrasound Med J . 08 2008; 27 (8) :1165-9. [Medline] . de Oliveira GM, de Melo Medeiros M, et al. Aplicabilidad del uso de carbón para la evaluación de la motilidad intestinal en un modelo murino de infección por Trypanosoma cruzi. Parasitol Res . 03 2008; 102 (4) :747-50. [Medline] . Harari D, Minaker KL. Megacolon en pacientes con lesión crónica de la médula espinal. Médula Espinal .06 2000; 38 (6) :331- 9. [Medline] . Manoel Caetano Fda-S, Carareto CM, Borim AA, Miyazaki K, Silva AE. kDNA firmas genéticas de Trypanosoma cruzi en la sangre y mucosa esofágica de pacientes chagásicos crónicos. Trans R Soc Trop Med Hyg . 11 2008; 102 (11) :1102-7. [Medline] .

MUCHAS GRACIAS