INDICACIONES DE LA SOMATOSTATINA EN PACIENTES CON FISTULAS DIGESTIVAS Dr. Juan Carlos Plácido Olivos Médico Intensivista USMEN – HOSPITAL SANTA ROSA

Corrección de déficit de Volumen Intravascular Drenaje de Abscesos En 1964 Chapman indicó los 4 puntos cardinales en el cuidado de pacientes con FEC: Corrección de déficit de Volumen Intravascular Drenaje de Abscesos Control de secreciones de la fístula Protección de la piel Managing Enteric Fistulas William Schecter et al, J Am Coll Surg, Vol. 209, No. 4, October 2009

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Gastrocutánea Enterocutánea Colocutánea CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA Iatrogénica Operación Drenaje percutáneo Trauma Cuerpo extraño Enfermedad de Crohn Enfermedades infecciosas Tuberculosis Actinomicosis Malignidad CLASIFICACIÓN FISIOLÓGICA Gasto Bajo (<200 ml / día) Gasto Moderado (200-500 ml / día) Alto gasto (> 500 ml / día)

objetivos del tratamiento El objetivo principal: Lograr el cierre (cicatrización) en el menor tiempo posible Reducir la pérdida de fluidos y nutrientes Reducción del gasto de la fístula (por ejemplo, con la farmacoterapia). Minimizar el tiempo de cicatrización debería reducir el riesgo de infección.  Estancia hospitalaria Mejorando por lo tanto la calidad de vida para el paciente  el tratamiento y los costos hospitalarios Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data; U Hesse, Gut 2002; 49 (Suppl IV): iv11–iv20

MINIMIZAR EL TIEMPO DE CICATRIZACION Manejo óptimo del paciente (reducir la pérdida de fluidos, nutrientes, etc.) Reducir gasto de la Fístula MINIMIZAR EL TIEMPO DE CICATRIZACION Reducir el riesgo de infección Intra abdominal Disminuir estancia hospitalaria Reducir los costos directos e indirectos relacionados con el tratamiento de las fístulas Mejorar la calidad de vida para el paciente

estructuras de somatostatina y análogos Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

EFECTOS BIOLÓGICOS DE LA SOMATOSTATINA-14 Y SUS ANÁLOGOS EN LAS FUNCIONES GASTROINTESTINALES Inhibición de: • Secreción de hormonas (gastrina, colecistoquinina, secretina, insulina, glucagon y péptido intestinal vasoactivo) • Respuestas de secreción exocrina (secreción de ácido gástrico y la secreción exocrina del páncreas) • Actividad motora (vaciamiento gástrico y contracción de la vesícula biliar) • Absorción de nutrientes • Flujo de sangre venosa esplácnica / portal Estimulación de: • Absorción de agua y electrolitos Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data; U Hesse, Gut 2002; 49 (Suppl IV): iv11–iv20

somatostatina Fue aislado por primera vez en 1973, tras una búsqueda de los factores hipotalámicos que podrían regular la secreción de la hormona del crecimiento de la glándula pituitaria Fue identificado en las células delta del islote pancreático, en células similares del tracto gastrointestinal, y en el centro del sistema nervioso. Un posible papel fisiológico de la somatostatina en el islote fue sugerida por la observación de que la somatostatina inhibe la secreción de insulina y el glucagon. Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

somatostatina La somatostatina original (S-14), una extendida 28-amino-ácido molécula peptídica (S-28), y un fragmento que contiene los primeros 12 aminoácidos de la somatostatina -28. La S-14 es la forma predominante en el cerebro, mientras que S-28 es el principal forma en el intestino. La pre hormona de 28 aminoácidos también tiene cierta actividad fisiológica. Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

somatostatina Inhibe la secreción hipofisaria de la hormona del crecimiento y la tirotropina, mientras que otras hormonas de la pituitaria anterior no se ven afectados. Disminuyen la secreción pancreática de la amilasa, la tripsina y bicarbonato, así como las hormonas endocrinas pancreáticas como la insulina y glucagon. Disminuyen el flujo sanguíneo esplácnico, la motilidad intestinal, el vaciamiento gástrico, y la contracción de la vesícula biliar. Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

somatostatina La STT y el Octreotide disminuyen la producción de péptidos gastrointestinales como: Gastrina, polipéptido intestinal vasoactivo (VIP), acetilcolina, motilina, neurotensina, secretina, colecistoquinina y péptido inhibidor gástrico. Octreotide in Pediatric Patients , Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 35:600–609 © November 2002

Somatostatina Hormona que tiene como efecto la reducción de secreción entérica e incrementando la absorción de agua y electrolitos La baja incidencia de efectos colaterales (Diarrea, dolor abdominal, colelitiasis y resistencia la insulina) lleva a considerar a la STT en el manejo de FEC. La reducción del Gasto de volumen puede producir cierre espontáneo de la fístula Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

Octreotide, lanreotide y vapreotide. Debido a la corta vida media de la somatostatina-14 (1-2 minutos), que requiere la infusión intravenosa continua, varios análogos se han desarrollado para el tratamiento de una variedad de trastornos: Octreotide, lanreotide y vapreotide. Octreotide es el único octapéptido análogo que ha sido ampliamente utilizado en el tratamiento de fístulas gastrointestinales. Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data; U Hesse, Gut 2002; 49 (Suppl IV): iv11–iv20

OctreotidE Es un análogo octapéptido de somatostatina Es eficaz en la inhibición de la diarrea secretora grave causada por tumores secretores de hormonas del páncreas y el tracto gastrointestinal. Utilizado, con éxito variable, en otras formas de diarrea secretora como diarrea inducida por quimioterapia, la diarrea asociada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y diarrea asociada a diabetes. Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

OctreotidE Su mecanismo de acción parece involucrar la inhibición de la secreción de hormonas, incluyendo la serotonina y varios otros péptidos gastrointestinales (por ejemplo, la gastrina, insulina, polipéptido intestinal vasoactivo, secretina, etc.) Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

OctreotidE Su mayor utilidad, sin embargo, puede estar en el "síndrome de dumping" que se ve en algunos pacientes después de la cirugía gástrica y piloroplastía. En esta condición, inhibe la liberación de hormonas (provocada por el paso rápido de los alimentos en el intestino delgado) que son responsables de angustiosos efectos locales y sistémicos Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

OctreotidE Tiene una vida media de 1 a 2 horas, se administra por vía subcutánea o por vía intravenosa como una dosis de bolo. Bioactividad es prácticamente del 100%, los efectos máximos se observan dentro de los 30 minutos Duración de acción es de aproximadamente 12 horas. Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

OctreotidE Se une preferentemente a SSTR-2 y SSTR-5 receptores La terapia estándar inicial es de 50 a 100 mg, administrada por vía subcutánea dos o tres veces al día, con la titulación hasta una dosis máxima de 500 mg tres veces al día, basado en las respuestas clínicas y bioquímicas. Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

OctreotidE Los efectos secundarios dependerá de la duración de la terapia. Terapia a corto plazo lleva a la náusea transitoria, distensión abdominal o dolor en los sitios de inyección. Tratamiento a largo plazo puede conducir a la formación de cálculos biliares e hipo ó hiperglucemia . Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS, 11th ed. 2006

Volumen y concentración de proteínas de secreciones pancreáticas después de (100 mg tres veces al día) la administración de Octreotide. Jenkins et al. 1995 Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data; U Hesse, Gut 2002; 49 (Suppl IV): iv11–iv20

OCTREOTIDE DESVENTAJA VENTAJA Tiene efecto de rebote entre dosis Falta de afinidad por algunos receptores de STT : Disminución de efecto después de varios días de tratamiento. VENTAJA Puede ser administrado por intermitente inyección subcutánea. Esto también significa que se puede utilizar en ocasiones para el tratamiento ambulatorio.

La información disponible actualmente parece sugerir un efecto beneficioso de la somatostatina-14 cuando se administra en asociación con el tratamiento conservador estándar, aunque los datos actuales son insuficientes para establecer conclusiones firmes. Octreotide se ha demostrado que disminuye la producción fístula en dos estudios Aunque en otros se ha demostrado que ejercen ningún efecto.

Torres AJ, Landa JI, Moreno-Azcoita M, et al Torres AJ, Landa JI, Moreno-Azcoita M, et al. Somatostatin in the management of gastrointestinal fistulas. A multicenter trial. Arch Surg 1992;127:97–9.

European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, 23:912–922 Somatostatina y Octreotide mejoran el tiempo de cierre de la fístula pero solo la STT mejora la tasa de cierre espontáneo

Caracteristicas de las poblaciones estudiadas European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, Vol 23 No 10

Caracteristicas del Gasto de la FEc European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, Vol 23 No 10

Cierre espontaneo 47 de 57 pacientes Tratados con STT frente a 24 de 52 en el grupo Control European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, Vol 23 No 10

Cierre espontaneo 55 de 84 pacientes tratados con Octreotide frente a 43 de 85 en el grupo control European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, Vol 23 No 10

Tiempo de cierre + 12,2 días comparado con 19,3 del grupo control European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, Vol 23 No 10

Tiempo de cierre 15,5 días frente a 21,9 días del grupo control European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2011, Vol 23 No 10

STT parece disminuir la duración de la Fístula Entero cutánea y la estancia hospitalaria, pero no la mortalidad. La calidad de la evidencia de los resultados en esta revisión: Bajo a Moderado.

MORTALIDAD Estadísticamente no significativa World J Surg (2012) 36:1016–1029

Tiempo de cierre de fistula World J Surg (2012) 36:1016–1029

ESTANCIA HOSPITALARIA World J Surg (2012) 36:1016–1029

CONCLUSIONES Una evaluación definitiva de los grados de acción de la somatostatina-14 y Octreotide en el tratamiento de fístulas no es posible. Aunque hay un gran número de informes de casos y series pequeñas de pacientes, sólo hay unos pocos estudios controlados que comparen estos fármacos con el placebo (ambos brazos recibir el tratamiento conservador). Por otra parte, incluso los estudios controlados en general, tenían grupos de pacientes pequeños y heterogéneos

Los estudios observacionales sugieren que la STT o los análogos pueden reducir el gasto de la fístula pero no muestran influencia en la estancia hospitalaria o en el cierre definitivo de la fístula. Los datos de cierre espontáneo fueron controversiales.

No es recomendable el tratamiento > de 12 días en ausencia de una respuesta clara. No hay evidencia para apoyar la eficacia más allá de este tiempo. El nivel de evidencia disponible en este momento se considera bajo.

BIBLIOGRAFIA U Hesse, D Ysebaert, "Role of somatostatin-14 and its analogues in the management of gastrointestinal fistulae: clinical data", Gut 2002, 2002;49 (Suppl IV):iv11–iv20. Janice B. Heikenen, †John F. Pohl, Octreotide in Pediatric Patients. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2002, Vol. 35, No. 5, November 2002 Leandros E, Antonakis PT, "Somatostatin versus octreotide in the treatment of patients with gastrointestinal and pancreatic fistulas", Can J Gastroenterol. 2004 May;18(5):303-6. "OCTREOTIDE IN THE PREVENTION AND TREATMENT OF GASTROINTESTINAL AND PANCREATIC FISTULAS" Department of Surgical Education Orlando Regional Medical Center. 2005 Draus JM Jr, Huss SA, Enterocutaneous fistula: are treatments improving?, Surgery,2006 Oct;140(4):570-6; discussion 576-8. Epub 2006 Sep 6. Luis Ramón Rábagoa, Ignacio Moral a, María Delgado, "Tratamiento endoscópico de fístulas gastrointestinales con un pegamento biológico tisular", Gastroenterol Hepatol, 2006; 29(7) :390-6 William P Schecter, Enteric Fistulas: Principles of Management, MD, Asher Hirshberg American College of Surgeons, Vol. 209, No. 4, October 2009 LUIS CARLOS DOMÍNGUEZ, MD , ÁLVARO ENRIQUE SANABRIA "¿Son útiles la somatostatina y sus análogos (octreótido y lanreótido) en el manejo del paciente con fístula entero-cutánea? Revisión sistemática de la literatura" Rev Colomb Cir. 2010 25:202-11 Stevens P, Delicata RJ. "Evidence for using somatostatin analogues in the treatment of enterocutaneous fistula", Br J Surg, 2011 Dec; 98(12):1682-4. Philip Stevens, Systematic review and meta-analysis of the role of somatostatin and its analogues in the treatment of enterocutaneous fistula, "European Journal of gastroenterology & hepatology" 2011 23: 912 – 922 William P. Schecter, Management of Enterocutaneous Fistulas, Surgical Clinics of North America Volume 91, Issue 3, Pages 481-491, June 2011 Coughlin S, Roth L, Lurati G, Faulhaber M. "Somatostatin analogues for the treatment of enterocutaneous fistulas: a systematic review and meta-analysis", World J Surg 2012 May; 36(5) : 1016-29.

Muchas gracias…