CAT-ES UTIL EL MONITOREO INVASIVO EN EL INTRAOPERATORIO DEL PACIENTE SOMETIDO TRASPLANTE RENAL ? CUANDO USARLO CUANDO NO WILSON DIAZ ZAMORA Enfermero Especialista en Nefrología Coordinador de Enfermería Grupo de Trasplantes Clínica Reina Sofía Docente Fundación Universitaria Sanitas ERICA MILDRED FORERO Enfermera Especialista en Nefrolología Estudiante de II año Maestría Enfermería UNAL Grupo de Trasplantes Clínica Reina Sofía

POR QUÉ MONITOREAR ? ¡¡¡ JEFE PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

ESCENARIO CLINICO Mujer de 69 años con insuficiencia renal crónica terminal de etiología desconocida en hemodiálisis desde agosto de 2005 sesiones 2 veces semana. Antecedente de HTA e Hipotiroidismo. Ingresa a estudios pre trasplante renal en julio de 2007 e ingresa a lista de espera en agosto de 2007. Durante la evaluación pre trasplante renal no se detectan coomorbilidades, la evaluación cardiovascular incluyó prueba de esfuerzo convencional la cual fue negativa. Es llevada a trasplante renal con donante cadavérico el 10 de julio de 2009, donante masculino 27 años, causa de muerte HXAF en región cervical C3-C6 con posterior evolución a muerte encefálica, tiempo de isquemia fría 26 horas, solución de preservación custodiol. Compatibilidad ABO ( O+) Misch Mach Total 2 DR 0.

ESCENARIO CLINICO Se toman exámenes de ingreso creatinina 2,88, BUN 22,9, K 4,1,Na 136,9, Hb 12,9, Hto 39.3, función renal residual promedio 1000 ml 24 horas , última sesión de diálisis < 24 horas, peso 41 Kg talla 150 IMC 18.2. Se actualizaron exámenes de riesgo cardiovascular en febrero de 2009 con ecocardiograma con hipertrofia concéntrica del VI con función sistólica conservada, FEVI 60 %, EKG con ritmo sinusal sin transtornos de la repolarización y nueva valoración por anestesiología por tiempo mayor a un año en lista de espera, ASA III con NYHA II, lo cual no contraindica desde el punto de vista anestésico el trasplante. Es llevada a Cirugia y por la HC anotada ,se contempla la posibilidad de no utilizar monitoreo invasivo ( Cateter Venoso Central ) pero si dejar linea arterial. Durante el intraoperatorio y BAG se trata de canular línea arterial radial derecha sin poder avanzar la guía y en la extremidad contraria estaba contraindicado por presencia de FAV nativa.

ESCENARIO CLINICO Por lo anterior se decide iniciar el procedimiento con 2 accesos venosos periféricos y utilizar solamente presión arterial no invasiva. Durante el intraoperatorio la paciente requiere inicio de ( Dopamina a dosis entre 5 y 10 mcgs/Kg/min) se procede a desclampleo arterial y venoso con buena reperfusión del injerto y función inmediata del mismo. Evolución POP adecuada se retira dopamina en la UCPA posterior al procedimiento por persistencia de HTA, creatinina de egreso al dia 4 1,9 ultimo control julio 28 de 2009 Cret 1,2.  

Monitoreo en el pasado Dedo sobre el pulso

MONITOREO BASICO E INVASIVO EN GENERAL OBJETIVO Mantener de manera preventiva y constante el registro de las variables hemodinámicas del paciente, mediante técnicas no invasivas e invasivas como medidas anticipatorias continuas para prevenir morbilidad y mortalidad ante cualquier cambio que potencialmente indique un empeoramiento del cuadro clínico favoreciendo la toma de decisiones oportunas para el equipo de salud.

EVALUACIÓN PRE OPERATORIA EN EL PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL Historia y examen físico ( Tipo de dialisis, fecha última, FRR, medicación etc ) Exámenes de laboratorio Pruebas radiológicas ( ECO´S) 3.1 Invasivas ( Arteriografía previa ) 3.2 No invasivas Medicina nuclear Otras pruebas ( EVDA, Colonoscopia)

EVALUACIÓN PRE OPERATORIA EN EL PACIENTE SOMETIDO A TRASPLANTE RENAL La historia clínica previa del paciente orienta las los métodos de monitoreo a utilizar. La exploración física permite documentar y prevenir complicaciones antes del procedimiento. La Enfermera participa en este proceso de manera activa pues es ella quien mas conoce el paciente en el pre trasplante. Para ello debe utilizar todos sus conocimientos e interactuar con el equipo de salud.

Factores de Riesgo en pre trasplante NO MODIFICABLES MODIFICABLES Edad Tabaquismo Sexo Alcohol Inmunológicos : Obesidad Raza Estrés Transfusiones Dieta NaCl Retrasplante Sedentarismo Coomorbilidades ( Enfermedad coronaria, HTA, DM )

INDICACIONES DEL MONITOREO INVASIVO Estados de: Hipovolemia: deshidratación, hemorragia, quemaduras, trauma. Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico. Alteraciones de la función cardiaca: I.C.C., miocardiopatías. Traumas severos ( Encefálicos, toracoabdominales ) Pacientes Con : Antecedentes cardio-pulmonares en estados de descompensación que van a ser sometidos a cirugía mayor ( Trasplantes) Cirugía cardiaca.

QUÉ MEDIR A TODO PACIENTE ? Frecuencia Cardiaca Presión arterial No invasiva Temperatura (diferencia mayor o igual a 2 grados) Frecuencia respiratoria ( Oximetría e pulso) Llenado capilar Pulsos Gasto Urinario

QUÉ MONITOREAR EN EL PACIENTE AGUDAMENTE ENFERMO ? Presión venosa central. Presión de arteria pulmonar. Presión Capilar pulmonar. Gasto Cardiaco. Saturación venosa mixta. Entrega de Oxígeno. Consumo de Oxígeno Otros: PIC, PIA.

VALORACION DE ENFERMERIA EN POP TRASPLANTE RENAL ( Monitorización no Invasiva ) Perfusión Periférica Temperatura. Llenado Capilar. Color de la piel. Perfusión Central Frecuencia cardiaca Pulso Presión arterial Oximetría de pulso Diuresis.

PULSO Evaluar características: Frecuencia. Amplitud. Ritmo. Simetría. Condiciones patológicas afectarán sus características.

PRESION ARTERIAL La presión sanguínea o tensión sanguínea es la fuerza de presión ejercida por la sangre circulante sobre las paredes de los vasos sanguíneos Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del Gasto Cardiaco. Metodo: Insuflación. La detección depende de la habilidad del operador y condiciones del paciente.

PRESION ARTERIAL - METODOS Manual: Auscultación. Palpación. Instrumental: Oscilación. Doppler. Considerar las condiciones en que se toma la medida. Medición Invasiva. ( Ver mas adelante )

ELECTROCARDIOGRAFIA Registra la actividad eléctrica del corazón con un registro continuo Bien programados,alertan de arritmias, cambios extremos de la frecuencia cardiaca. Los equipos modernos permiten interpretar las anomalías del trazado.

MONITOREO INVASIVO El monitoreo de la presión arterial invasiva por definición involucra la inserción de un dispositivo hueco dentro de la luz de una arteria periférica, con el objetivo de realizar una medición continua y precisa de la presión arterial

Presión arterial     Es importante mencionar que el hecho de efectuarse una prueba de Allen y siendo ésta satisfactoria no elimina el riesgo en su totalidad de isquemia distal al sitio de punción, cuya incidencia fluctúa entre 3-5% y 10.4% en un plano general, lo que nos lleva a tomar ciertas consideraciones: labilidad del catéter, desconexión de la arteria, infección, embolia aérea, irritación de la arteria, inyección de otras sustancias alcalinas, heparinización, disección arterial, hematoma, etc.    

INDICACIONES DE LINEA ARTERIAL Cirugía cardiovascular con o sin CEC Pacientes que reciben potentes vasopresores o vasodilatadores. Shock establecido con inestabilidad hemodiámica ( No registro de NIP ) Cirugía intracraneana ( monitoreo de PIC), cirugía mayor abdominal o torácica. Hipotermia o hipotensión Inducida ( Anestesia ) Trastornos acido básicos graves (Necesidad de toma frecuente de GA) La presión arterial sistémica pude obtenerse a través de las medición con métodos directos e indirectos, siendo la primera la más usada en cirugía cardíaca, complementada con la no invasiva.     La monitorización arterial directa ha tenido mayor auge recientemente en pacientes en estado crítico o en cirugía cardiovascular. La obtención de la presión latido a latido, es indispensable en todo paciente en estado crítico, que va a ser llevado a cirugía, así como la monitorización de otros parámetros indispensables para el tratamiento que se puede obtener de un catéter intraarterial (Ph, PaCO2, PaO2, Hb, SaO2, Química sanguínea, electrólitos e información derivada de la formas de trazo de presión)

COMPLICACIONES DEL MONITOREO ARTERIAL INVASIVO Compromiso vascular: Este depende del sitio escogido para la colocación del catéter. El tiempo de permanencia de la misma no debe exceder las 72 horas por riesgo de isquemia de la extremidad. Lesión neurológica: La formación de hematomas ha sido relacionada con la lesión neurológica en especial del nervio mediano al comprimirse con el ligamento transverso del carpo.

COMPLICACIONES DEL MONITOREO ARTERIAL INVASIVO Desconexión: La desconexión INCIDENTAL puede causar rápidamente un sangrado masivo del paciente. Inyección accidental: de sustancias extrañas o medicamentos puede ser desastrosa para toda la extremidad Infecciones: La canulación arterial puede producir infecciónes nosocomiales por infección local. Estas pueden producirse en el momento de la canulación o por la manipulación inadecuada del sistema durante lavados o toma de muestras.

MONITOREO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL Los catéteres de presión venosa central son usados para medir la presión de llenado del corazón derecho( presión de fin de diástole del VD )y permiten evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha. Su medición puede hacerse también mediante catéter central de inserción periférica.

PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA

INDICACIONES DEL CVC Necesidad de monitoreo de la presión venosa. (cirugía cardiaca, sepsis, choque hemorrágico, TCE) Infusión de sustancias vasoactivas, hiperosmolares ó esclerosantes. ( Quimioterapia ) No posibilidad de acceso venoso periférico.

CONSIDERACIONES EN LA MEDICION El volumen sanguíneo, el tono vascular, el funcionamiento cardíaco, aumentos en la presión intratorácica o intraabdominal y terapia vasopresora. Por esto no se puede estimar directamente el volumen sanguíneo a partir del valor de la PVC, sino tener en cuenta e ir descartando los otros factores.

COMPLICACIONES DEL CVC Durante la colocación del acceso vascular: hemorragia y neumotórax. Al ingresar a cavidades cardíacas: arritmias o ser fuente potencial de émbolos. Asociadas al manejo Infecciones, trombosis o estenosis del vaso.

ES UTIL EL MONITOREO INVASIVO EN EL INTRAOPERATORIO DEL PACIENTE SOMETIDO TRASPLANTE RENAL ? CUANDO USARLO Y CUANDO NO?

ESTRATEGIA DE BUSQUEDA Bases de datos (PUBMED-COCHRANE) en las que se realizó la búsqueda y los términos MeSH utilizados . “Kidney trasplantation” y “Monitoring intraoperative”, invasive monitoring, anesthesia in renal transplant. número de estudios a revisión 8.

ARTICULOS REVISADOS Correlation of Peripheral Venous Pressure and Central Venous. Pressure in Kidney Recipients N. Hadimioglu, Z. Ertug, A. Yegin, S. Sanli, A. Gurkan, and A. Demirbas 2006 by Elsevier Inc. Transplantation Proceedings, 38, 440–442 (2006). 2. Perioperative Fluid Management in Kidney Transplantation: Is VolumeOverload Still Mandatory for Graft Function? A. De Gasperi, S. Narcisi, E. Mazza, L. Bettinelli, M. Pavani, L. Perrone, C. Grugni, and A. Corti. Elsevier Inc. Transplantation Proceedings, 38, 807–809 (2006).

ARTICULOS REVISADOS 3. Anestesia para trasplante renal. Experiencia de 3 años. Farnando Villegas et all. Revista mexicana de anestesiología México 1995.18:171-180. 4. Aspectos perioperatorios del trasplante renal. Antonio Jose Bonilla , Pompilio Pedraza Mantilla, Martha Guativa Susescun . revista colombiana de anestesiología 35:67-74,2007.

ARTICULOS REVISADOS 5. Combined Spinal-Epidural Anesthesia for Renal Transplantation. G. Bhosale and V. Shah. Elsevier Inc.j.transproceed.2008.03.027. 6. Cardiovascular Events and Investigation in Patients Who Are Awaiting Cadaveric. Kidney Transplantation, John S. Gill et all. J Am Soc Nephrol 16: 808–816, 2005

ARTICULOS REVISADOS 7.Perioperative blood pressure control, delayed graft function, and acute rejection after renal transplantation. Merlin c. Thomas, et all. Transplantation vol. 75, 1989–1995, no. 12, june 27, 2003. 8. Anaesthesia for renal transplant: Recent developments and recommendations. Zorica Jankovic, Chunda Sri-Chandana. 2008 Elsevier Ltd. All rights reserved. doi:10.1016/j.cacc.2007.12.001

NIVEL DE EVIDENCIA Series de casos que responden la pregunta de efectividad, ninguno responde la relacionada con seguridad IV. (Oxford). Recomendación. D Oxford_CEBM_Levels_5.doc

CONCLUSIONES La elección del monitoreo hemodinámico en el trasplante renal va a depender de la condición del paciente, se justifica que este sea invasivo cuando va a servir para orientar conductas de manejo, teniendo en cuenta los riesgos potenciales para el paciente, la necesidad de personal calificado y los costos mas elevados que ello implica

CONCLUSIONES Los receptores para trasplante renal menores de 65 años con estado cardiovascular NYHA II y riesgo anestésico asa III o menor, con función renal residual ( > 500 ml 24 horas ), con función ventricular conservada y FEVI > o iguales al 55%, pueden ser llevados a trasplante renal sin colocación de accesos vasculares invasivos ( línea arterial, CVC).

CONCLUSIONES Características del donante como: Donante marginal (donante > 50 años con antecedentes de HTA o > 55 años con causa de muerte un ECV sin antecedentes), raza negra, tiempo de isquemia fría > 12 horas, Misch Macth total 5 DR 2, son variables importantes para determinar la necesidad del monitoreo intraoperatorio del paciente sometido a trasplante, debido a que son variables predictoras de necrosis tubular del injerto renal y o función retardada.

CONCLUSIONES Características del donante como: Donante marginal (donante > 50 años con antecedentes de HTA o > 55 años con causa de muerte un ECV sin antecedentes), raza negra, tiempo de isquemia fría > 12 horas, Misch Macth total > 5 son variables importantes para determinar la necesidad del monitoreo intraoperatorio del paciente sometido a trasplante, debido a que son variables predictoras de necrosis tubular del injerto renal y o función retardada.  

CONCLUSIONES Estudios en poblaciones seleccionadas y diversos protocolos de manejo de diferentes grupos de trasplante renal, favorecen hoy en día la utilización del monitoreo invasivo por que contribuyen a un mejor control hemodinamico y de los líquidos EV que su vez tienen un impacto a favor de la función del injerto renal, sin embargo consideramos que no es necesario invadir todos los pacientes sometidos a trasplante renal ya que existen condiciones especiales en las cuales se pueden manejar de manera no invasiva y si se minimizan complicaciones asociadas al uso de dispositivos ( Neumotórax, Trombosis del vaso, lesión de otros vasos, infecciones, hematomas etc ).

CONCLUSIONES Es necesario realizar estudios controlados en los cuales se comparen desenlaces entre uno y otro manejo ya que en la evidencia actual no hay un buen nivel de evidencia que permita generar una recomendación de ese estilo.

Dificultades Acceso a la literatura. Búsquedas Esfectivas Análisis de la información

AGRADECIMIENTOS A Dios por guiar mi camino y permitir compartir mis conocimientos con mis colegas en esta bella profesión. A la asociación nacional de enfermeros en trasplante por la invitación. Al instituto de investigaciones de la Fundación Universitaria Sanitas por la asesoría para este trabajo A laboratorios Novartis por el apoyo permanente para que esta profesion cresca en el área de trasplantes A nuestros pacientes que día a día son la motivación de búsquedas de conocimiento.