Shock Hipovolémico en Obstetricia. Hospital Docente Materno Infantil 10 de Octubre. Ciudad Habana .CUBA Shock Hipovolémico en Obstetricia. Fecha de publicación 24/03/07 Dr. Geovani Rodríguez Romero. Jefe de Servicio de Obstetricia. Especialista de II Grado en Ginecoobstetricia. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto Profesor Asistente.

The American College of Surgeons ATLS DEFINICION “Sindrome que cursa con bajo flujo sanguíneo e inadecuada perfusión tisular, que conduce a un trastorno metabólico celular, disfunción orgánica, fallo orgánico y muerte”. Schuster DP, Lefrak SS, Shock.Civetta, Critical Care 1992, 2da ed. pag 407 “Anormalidad del sistema circulatorio que provoca una perfusión y oxigenación tisular inadecuada”. The American College of Surgeons ATLS

Cambios Hematológicos Normales Aumento del Volumen Sanguíneo entre el 20 y 25 %. La resistencia vascular periférica total esta disminuida por la acción de la progesterona, de los metabolitos de las prostaglandinas y del oxido nítrico. El 25 % del gasto cardiaco va a la placenta ( 500 ml /min.) La madre esta preparada para una perdida de sangre de aproximada de 1000 a 1500 ml que puede no ser reflejada por hipotensión ni taquicardia

Como resultado de esos cambios En la mujer Grávida pueden no aparecer signos clínicos de hipovolemia hasta que se ha perdido del 30 al 35 % de la Volemia.

Perdida Masiva de Sangre Causa mas Común Perdida Masiva de Sangre Embarazo Ectópico Roto. Aborto. Placenta previa. Hematoma retroplacentario. Hemorragia Potsparto.

Signos clínicos de Hipovolemia HIPOPERFUSION TISULAR: Oliguria <0.5 ml/Kg/h Alt. conciencia: Obnubilación, estupor, coma. Hipoperfusión cutánea. Llenado capilar lento, frialdad distal. Disfunción celular: láctico/ EB. Ac. metabólica.

TAS <90 TAM <60 o TAS 40 mmHg “La hipotensión acompaña al shock pero shock no es sinónimo de hipotensión arterial”. “50 a 85% de los pacientes presentan shock oculto” Crit Care Med 1994; 22: 633 - 639

CLINICA SEGUN EL VOLUMEN DE SANGRE PERDIDO Con pérdidas menores al 15% solo perdida de la conciencia al incorporarse. Solo cuando la pérdida de la volemia supera el 30-40% aparece hipotensión arterial y oliguria. Para que haya colapso y evidencia clínica de hipoperfusión debe haber una hipovolemia superior al 40%. El shock grado III es un shock I + II + III

RELACIÓN ENTRE LA IMPORTANCIA DE LA HEMORRAGIA LA TA SISTÓLICA % del Volumen sanguineo. 10 al 15 % / 15 y un 30 % / 30 y un 40 % Mas de un 40 % TA sistolica( mm  Hg) Normal Moderada 60 -80 40 - 60

CLASIFICACIÓN, SEGÚN GRAVEDAD LEVE :  500 A 700  ML. MODERADA   :  1000  ML GRAVE :  > 1000  ML

OBJETIVOS DE LA REPOSICIÓN DE VOLUMEN Garantizar: Adecuado Volumen Circulatorio.( Cristaloides y Coloides) Optimo trasporte de Oxigeno.( Glóbulos) Adecuada Hemostasia.( Plasma fresco y homologo, concentrado de plaquetas y Crioprecipitado)

Estrategias para el calculo de Volumen a Reponer Calculo del Volumen Sanguíneo Total. Peso en Kg x 0,07. Calculo del Volumen Sanguíneo en Ml. Peso en Kg x 60 si la paciente es Obesa o de complexión débil. Peso en Kg. x 70 si la paciente es de constitución normal. Peso en Kg x 80 si la paciente es de complexión atlética o Gestante del 3er trimestre.

Evaluar Perdidas Sanguíneas. Moderadas hasta un 20 % de la Volemia. Severas / un 25 y un 40 % de la Volemia. Masivas más del 40 % de la Volemia

Moderadas APROXIMADAMENTE 20 % DEL VOLUMEN SANGUÍNEO TOTAL 750  A  1000 ML PÉRDIDA DE CONCIENCIA AL INCORPORARSE. REPONER    VOLUMEN CON    CRISTALOIDES: SOL.  SALINA FISIOLÓGICA O    RINGER    :    1 600  ML

PÉRDIDAS SEVERAS 25 AL 40 % DEL VOL. SANGUÍNEO TOTAL= 1 , 5 A 3 L. T.A.S. <  90   MM HG            > 50    MM HG FC    > 100    LPM          <  130    LPM VOL.  A  ADMINISTRAR : 3 A 6 LITROS. CRISTALOIDES 2  A  4  L. COLOIDES  0 . 5  A  1  L. GLÓBULOS  0 . 5    A   1 L.

PÉRDIDAS MASIVAS  VOL.   PERDIDO  >  40  % DEL VOL.   SANGUÍNEO TOTAL >   3   LITROS. TAS  =  50  mm  HG o < F. C.  =   130  LPM o  >  VOLUMEN A ADMINISTRAR: > 5  L. CRISTALOIDES 3    A    5 L. COLOIDES  de 1 A   1 . 5  L. GLÓBULOS 1   A   2 .  5  L

Consideraciones Finales La reanimación de un sujeto en shock hipovolémico exige la administración de grandes cantidades de líquidos en períodos breves. Canalizar 2 venas profundas con trocar grueso. La reanimación con soluciones electrolíticas balanceadas, provee un método más económico de expansión del volumen . La elección, por lo tanto, favorece a los cristaloides.

La reanimación con soluciones coloides permite una expansión más efectiva del volumen intravascular pero favorece la acumulación de proteínas en intersticio, disminuye la filtración glomerular y se asocia con un incremento de la duración de la ventilación mecánica en los individuos que la requieren . La transfusión de sangre completa no tiene papel en la terapia moderna del shock hemorrágico. La expansión del volumen circulante se consigue satisfactoriamente con el uso de soluciones electrolíticas balanceadas y es la primera prioridad del tratamiento.

En hemorragias menores de 20% no suele haber indicación de transfusión. El uso de glóbulos rojos está claramente indicado en las perdidas superiores al 25 %. La administración de plasma, plaquetas y crioprecipitado está indicada en los pacientes que desarrollan coagulopatía.

Su uso debe guiarse idealmente por las pruebas de laboratorio, tomando como objetivo la corrección de la alteración clínica y no la normalización de las pruebas de laboratorio. El uso profiláctico de estos productos no ha reducido en riesgo de aparición de coagulopatía y conlleva los problemas inherentes a las transfusiones. La transfusión de plasma como expansor plasmático, es una medida proscrita.

Gracias.