ECO y RGE DIAGNÓSTICO EN LACTANTES

RGE - GENERALIDADES IMPORTANCIA: –El RGE es uno de los trastorno más comunes de en la lactancia, con una prevalencia que se calcula entre un %. –Amplio espectro en su intensidad, desde regurgitación fisiológica hasta retraso del crecimiento, esofagitis y estenosis, asma y neumonías, etc... Cuadro de vómitos de repetición que ocasiona pérdida ponderal y retraso del crecimiento. Problemas digestivos derivados del propio RGE, con vómitos, esofagitis y en casos graves incluso estenosis esofágicas. Enfermedades espiratorias secundarias son las aspiraciones, las neumonías secundarias y hay estudios que lo relacionan con el asma.

RGE - GENERALIDADES FISIOPATOLOGÍA: –Insuficiencia de los mecanismos antirreflujo en el recién nacido y en el lactante que condicionan un inadecuado aclaramiento de contenido de la luz esofágica y su transito hacia la cámara gástrica. Maduración anatómica de la unión esófago-gástrica y de la porción intraabdominal del esófago inferior. La competencia de la barrera anatómica que supone el esfínter esofágico inferior que se alcanza durante las semanas posteriores al nacimiento. El peristaltismo y motilidad del esófago es menos eficaz, con contracciones terciarias vigorosas pero débiles por ser no propulsivas..

RGE - DIAGNÓSTICO METODOS DIAGNÓSTICOS CLÁSICOS: –CLÍNICA y ANAMNESIS: el diagnóstico del RGE es clínico. Hay que tener presente que el RGE es fisiológico en el recién nacido hasta los 3 meses de edad por la incompetencia de los mecanismos anti-reflujo. El RGE se considera patológico si va acompañado de sintomatología: vómitos en lactantes y regurgitación y pirosis en niños pequeños. –pH-METRÍA ESOFAGICA: método de referencia. Valoración de mediciones de pH con electrodo durante 24 horas. Requiere hospitalización, preparación previa y depende de variables a tener en cuenta: frecuencia de las tomas, características y tipo de alimentación... –ENDOSCOPIA: Método invasivo que requiere sedación del lactante. Usado si se sospecha patología asociada como esofagitis.

RGE - DIAGNÓSTICO METODOS RADIOLÓGICOS: –GAMMAGRAFÍA: Uso de coloide de Tc 99 metaestable mezclado con alimento. Método de estudio funcional que valora el vaciamiento gástrico. Poco usado, sobre todo en niños con síntomas respiratorios asociado.

RGE - DIAGNÓSTICO METODOS RADIOLÓGICOS: –ESTUDIO ESOFAGOGÁSTRICO: Método radiológico clásico. Administrando papilla con solución de sulfato de bario. Visualización mediante RX del tránsito esofágico y de la progresión de la columna de bario desde el esófago hacia el estómago y de su posible reflujo retrógrado. Ventaja para diagnóstico de alteraciones anatómicas, membranas esofágicas, duplicaciones gástricas…

RGE - DIAGNÓSTICO METODOS RADIOLÓGICOS: –ECOGRAFÍA: Método radiológico alternativo y en expansión. Administrando toma de alimento habitual del lactante, pecho o biberón. Visualización del paso de las burbujas de gas y líquido a través de la unión esófago-gástrica en sentido anterógrado y/o retrógrado.

ECO y RGE INDICACIONES DE LA ECO –CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE. Recién nacidos y lactantes. Mayor rentabilidad diagnóstica con pacientes entre 1 y 12 meses de vida. Mayor número de diagnósticos positivos entre 1 y 6 meses de vida. –SINTOMATOLOGÍA. RGE con sintomatología. Recordad que el RGE es fisiológico en el recién por incompetencia de los mecanismos antirreflujo. Síntomas principales: –65% vómitos. –20% afectaciones respiratorias recurrentes –15% pérdida de peso

ECO y RGE TÉCNICA DE LA EXPLORACIÓN ECOGRÁFICA: –PREPARACION DEL PACIENTE: Son lactantes, obviamente no se les puede pedir ayuno, si bien hay que hacer una exploración inicial rutinaria del abdomen antes del estudio. Para visualiza el reflujo es necesario que el estómago esté lleno, por lo tanto hay que traer un biberón con leche o agua (según edad y alimentos que esté

ECO y RGE EQUIPO ECOGRÁFICO: –TIPO DE SONDAS. Primero usar sonda cónvex de 3’5 – 5 MHz para realizar exploración ecográfica abdominal de rutina y para realizar una primera exploración de la unión esófago-gástrica, cámara gástrica y bulbo duodenal. Luego usar sonda lineal de 7’5 – 15 MHz para explorar con detalle la unión esófago-gástrica y monitorizar el paso de contenido desde la luz del esófago hacia la cámara gástrica y su posible reflujo.

ECO y RGE TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: –VENTANA ECOGRÁFICA. Colocación de la sonda en el epigastrio teniendo en cuenta la orientación anatómica del tercio inferior del esófago y su desembocadura en el estómago. Sonda en sentido longitudinal cráneo-caudal, con extremo superior apuntando hacia la cabeza de la clavícula derecha. Orientación discretamente oblicua mirando hacia el flanco izquierdo.Una vez que se identifica la unión esofagogástrioca, intentar mantener la posición durante al menos 10 minutos.

ECO y RGE TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: –VENTANA ECOGRÁFICA. Colocación de la sonda en el epigastrio teniendo en cuenta la orientación anatómica del esófago. Sonda en sentido longitudinal cráneo-caudal, con extremo superior apuntando hacia la cabeza de la clavícula derecha. Orientación discretamente oblicua mirando hacia el flanco izquierdo

Centrado en epigastrio

Borde superior dirigido hacia la cabeza de clavícula derecha

Centrado en epigastrio Borde superior dirigido hacia la cabeza de clavícula derecha Orientación con ligera inclinación hacia la izquierda

ECO y RGE TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: –PRIMERA PARTE, ESTUDIO ANATÓMICO. Reconocimiento de la unión esófago-gástrica y de su anatomía normal. Medición de la longitud de la porción intrabdominal del esófago. Medición del ángulo de His. Valoración de la cámara gástrica (normalmente a media repleción). Estudio de píloro y bulbo duodenal.

90º ANGULO de HIS: ángulo formado entre la pared del esófago abdominal y la pared del fundus gástrico que debe ser agudo para que el fundus haga anclaje.

3 cm ESÓFAGO INTRAABDOMINAL: longitud de esófago distal que está intraabdomianl ydebe ser mayor de 3 cm para incluir completamente el cardias que tiene entre 2 y 3 cm de grosor.

90º 3 cm ANGULO de HIS: ángulo formado entre la pared del esófago abdominal y la pared del fundus gástrico que debe ser agudo para que el fundus haga anclaje. ESÓFAGO INTRAABDOMINAL: longitud de esófago distal que está intraabdomianl ydebe ser mayor de 3 cm para incluir completamente el cardias que tiene entre 2 y 3 cm de grosor.

Esófago intra-abdominal Corte axial

25 mm

110º

Cámara gástrica a media repleción conteniendo abundante gas

ECO y RGE TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: –SEGUNDA PARTE, ESTUDIO DINAMICO. Monitorización del tránsito esofágico: –Ideal: con el niño en decúbito prono se le administra un biberón de leche o agua (según edad y alimentación que tome) y monitorizar su tránsito desde la luz del esófago hacia la cámara gástrica. –Alternativa: con el paciente en semi-sedestación o semi-incorporado igualmente se da un biberón. –Otra posibilidad: en recién nacido, el bebé en el regazo de la madre y toma de pecho, realizamos exploración sólo cuando sea posible.

ECO y RGE TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: –SEGUNDA PARTE, ESTUDIO DINAMICO. Monitorización del posible reflujo: –Monitorización con sonda ecográfica fija a nivel de epigastrio durante al menos 10 minutos, de la repleción de la cámara gástrica, de la contención del líquido y de su posible paso retrógrado de nuevo hacia el esófago distal.

ECO y RGE TÉCNICA DE EXPLORACIÓN: –SEMIOLOGÍA. Visualización flujo de ecos brillantes y abigarrados con artefacto de cortina sonográfica posterior que corresponde al paso de una mezcla de burbujas de gas y líquido que circulan por la luz del esófago hacia la cámara gástrico. Determinación e la dirección de circulación de dicho flujo, anterógrado de esófago a estómago o retrógrado de estómago hacia esófago. Línea ecogénica en la luz del esófago distal con cortina sonográfica posterior que corresponde a remanente de gas y líquido que queda retenido en el esófago sin transitar hacia estómago. Signo de remolino o del ying-yang por relleno del fundus gástrico mediante flujo turbulento con entrada y salida de líquido por alternancia de vaciamiento con reflujo.

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ECO y RGE RESULTADOS: –DIAGNÓSTICOS..Algo más del 55% de las sospechas de RGE se confirman con exploración ecográfica. Mayor frecuencia de diagnósticos positivos en lactantes de entre 1 mes y 6 meses de vida. Mínimo predominio de diagnóstico positivo en pacientes varones.

ECO y RGE VENTAJAS e INCONVENIENTES: –VENTAJAS. Prueba inocua que se puede repetir o prolongar tanto como sea necesario. No ha uso de radiaciones ionizantes. No necesita preparación. El único material necesario es un biberón de leche o agua. No necesita de la sujeción, inmovilización ni sedación del paciente. Resultados muy fácilmemte interpretables.

ECO y RGE VENTAJAS e INCONVENIENTES: –INCONVENIENTES. Necesita entrenamiento en la técnica, aunque esto es una limitación relativa, ya que no existe ninguna técnica que no requiera entrenamiento. Puede ser complicado localizar la ventana ecográfica correcta si el paciente llora y se mueve continuamente. Duración de la prueba que requiere de al menos unos 15 minutos : al menos 5 minutos para él estudio anatómico inicial y al menos 10 minutos para la exploración dinámica y monitorización de la unión esófago-gástrica.

ECO y RGE CONCLUSIONES: –La ecografía es un método útil y efectivo para el estudio diagnóstico de RGE. –El estudio mediante ecografía del RGE está indicado en lactantes de entre 1 mes y 1 año de vida y si el RGE se acompaña de sintomatología: vómitos, síntomas respiratorios, retraso de crecimiento… –La exploración ecográfica requiere de un estudio inicial anatómico de la unión esófago-gástrica, estómago y bulbo duodenal y de una exploración dinámica en la que se monitoriza durante 10 minutos el paso de líquido y gas entre la luz del esófago y la cámara gástrica. –La ecografía del RGE evita radiaciones ionizantes, no tiene efectos secundarios, no requiere preparación previa, se puede repetir o prolongar tanto como se necesite

PROPUESTA DE INFORME Información clínica: –Lactante varón / mujer, de XX meses de vida, con regurgitaciones / vómitos frecuentes y retraso de crecimiento / pérdida de peso. Comentario: –Se inicia exploración ecográfica convencional de abdomen, con sonda cónvex de 3’5 MHz. Se observa el esófago distal intraabdominal de XX mm de longitud hasta la unión esófago- gástrica que no presenta alteraciones anatómicas. El ángulo de His mide XX grados, por lo tanto dentro de la normalidad. La cámara gástrica es a media repleción conteniendo moderada cantidad de líquido. El bulbo duodenal presenta ecoestructura normal con longitud de 10 mm y grosor de la pared de 2 mm. –Se continúa exploración ecográfica dinámica mientras se administra al paciente un biberón de leche / agua (en recién nacidos tras una toma del pecho), con sonda lineal de 7’5 MHz. Se objetiva buen paso de líquido y gas desde la luz del esófago hacia la cámara gástrica, la cual se distiende y rellena de abundante líquido y gas. Tras diez minutos de monitorización de la unión esófago-gástrica NO / SÍ se objetiva paso retrógrado de contenido de la cámara gástrica hacia el esófago que ocurre en al menos XX ocasiones, hallazgos en relación con RGE de intensidad leve / moderada / intensa.