USO DE ANTI IIB-IIIA FUERA DE LA SALA DE HEMODINÁMICA Juan Ocampo Míguez Iván Gómez Blázquez Martes 15 de Marzo de 2011

índice Cardiopatía isquémica estable SCASEST SCACEST

INTRODUCCION

Tiempo en volver al 50% de la actividad plaquetaria basal INTRODUCCION ABCIXIMAB TIROFIBAN EPTIFIBATIDE Modo acción Alta afinidad Baja especificidad Baja afinidad Alta especificidad Vida media biológica 12-24 h 4-8 h Tiempo en volver al 50% de la actividad plaquetaria basal 12 h 2-4 h Aclaramiento Proteolisis Renal

INTRODUCCION Muerte-IAM-Revascularización Urgente a 30 días 1994 1998 1997

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTABLE

TIENOPIRIDINAS

ISAR-REACT 2159 pacientes ICP electiva Kastrati et al. N Engl J Med 2004;350:232-8 2159 pacientes ICP electiva Abciximab + HNF(70U/Kg) vs. placebo + HNF (100-140 U/Kg) Clopi 600 2 h. antes ICP con stent (90%) Muerte-IAM-TVR a 30 días P=0.82

ISAR-SWEET 701 pacientes DM ICP electiva Clopidogrel 600 2 h. antes Mehilli et al. Circulation2004; 110:3627-3635 701 pacientes DM ICP electiva Clopidogrel 600 2 h. antes Abciximab + HNF (70U/Kg) vs.placebo+HNF (140 U/Jg) ICP con stent (90%) Muerte-IAM al año

¿Qué dicen las guías?

SCASEST

- SCASEST con manejo inicial conservador - Anti IIb-IIIa vs. Placebo Boersma et al. Lancet 2002; 359:189-198 - SCASEST con manejo inicial conservador - Anti IIb-IIIa vs. Placebo - 6 ensayos (31402 p.): PRISM, PRISM-PLUS, PARAGON-A, PURSUIT, PARAGON-B, GUSTO-IV ACS - End point: Muerte-IAMa 30 días

Anti IIb-IIIa vs. placebo Mortalidad 29570 SCASEST Anti IIb-IIIa vs. placebo Mortalidad Roffi et al. Eur Heart J, 2002; 23: 1441–1448

TIENOPIRIDINAS

ISAR-REACT 2 Kastrati et al. JAMA 2006;295:1531-1538 End point: Muerte-IAM-TVR a 30 días

ISAR-REACT 2 Mortalidad IAM-TVR

Los resultados obtenidos del ISAR-REACT 2 defienden el beneficio de abciximab en SCASEST de alto riesgo pretratados con Clopidogrel

Giugliano et. Al.N. Engl J Med 2009;360:2176-90 EARLY-ACS Giugliano et. Al.N. Engl J Med 2009;360:2176-90

Los resultados obtenidos del EARLY-ACS NO apoyan el uso precoz de anti 2b-3a en SCASEST de alto riesgo

De Luca et al. Am J Cardiol 2011;107:198–203

¿Qué dicen las guías?

Guías SCASEST 2007:

SCASEST

SCACEST

1101 pacientes con ACTP 1ª por IAMCEST Abciximab vs. placebo (stent) Montalescot et al. Eur. Heart J. 2007; 28:443-449 1101 pacientes con ACTP 1ª por IAMCEST Abciximab vs. placebo (stent) Muerte-reIAM Muerte-ReIAM Mortalidad Placebo Placebo Abciximab Abciximab

FINNESE Muerte-FV 48 h.- Shock cardiogénico-ICC a 90 días Ellis et al. N Engl J Med 2008;358:2205-17 End-point 1º (p=0,55) Mortalidad (p=0,49) 10,7% 4,5% 10,5% 5,5% 9,8% 5,2% Muerte-FV 48 h.- Shock cardiogénico-ICC a 90 días

ACTP facilitada actualmente no se recomienda como terapia en SCACEST

FINNESE Ellis et al. N Engl J Med 2008;358:2205-17 End-point 1º (p=0,55) Mortalidad (p=0,49) 10,7% 4,5% 10,5% 5,5%

Mehilli et al. Circulation 2009;119:1933-1940

Akerblom et al. J Am Coll Cardiol 2010;56:470–5

SCACEST

CONCLUSIONES En CI estable ……… De rescate durante ICP En SCASEST……...Beneficioso SCASEST de alto riesgo En sala de Hemodinámica En SCACEST……..Beneficioso en ACTP 1ª Administración precoz no es superior a uso en sala de HD Falta por determinar beneficio en pacientes con precarga precoz de clopidogrel

CONCLUSIONES Establecer el regimen de antiagregación y anticoagulación más adecuado para cada tipo de paciente es fundamental para minimizar los eventos trombóticos asociados a ICP sin incrementar las hemorragias

ACUITY HNF/Enox + GP IIb/IIIa Bivalirudina SCA de moderado- Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355:2203-2216 HNF/Enox + GP IIb/IIIa (N=4,603) Bivalirudina (N=4,604) (N=4,612) R* GPI precoz (N=2294) GPI en ICP (N=2309) GPI precoz (N=2311) GPI en ICP (N=2293) AAS y Clopidogrel a todos SCA de moderado- alto riesgo (n=13,819 SCA de moderado- alto riesgo (n=13,819) Coronariografía < 72h AAS y Clopidogrel a todos HNF/Enox + GP IIb/IIIa (n=4,603) Bivalirudina (n=4,604) (n=4,612) R* Tratamiento médico ICP CABG End point 1ª: Eventos isquémicos (muerte-IAM-TVR) + Hemorragias mayores

ACUITY Eventos isquémicos Cumulative Events (%) Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355:2203-2216 5 10 15 20 25 30 35 Cumulative Events (%) Days from Randomization Estimate P (log rank) 7.4% UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603) Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.37 7.9% Bivalirudin alone (N=4612) 0.30 8.0% Eventos isquémicos

ACUITY Sangrados mayores Cumulative Events (%) Days from Randomization Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355:2203-2216 5 10 15 20 25 30 35 Cumulative Events (%) Days from Randomization Estimate P (log rank) 5.7% UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603) Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.41 5.3% Bivalirudin alone (N=4612) <0.0001 3.1% Sangrados mayores

ACUITY Beneficio clínico neto Cumulative Events (%) P Stone et al. N. Engl J Med 2006; 355:2203-2216 5 10 15 20 25 30 35 Cumulative Events (%) Days from Randomization Estimate P (log rank) 11.9% UFH/Enoxaparin + IIb/IIIa (N=4603) Bivalirudin + IIb/IIIa (N=4604) 0.89 Bivalirudin alone (N=4612) 0.014 10.3% Beneficio clínico neto

Se puede considerar bivalirudina como tratamiento anticoagulante de 1ª opción en pacientes con SCASEST que se someten a ICP, de la misma manera que HNF- antiIIb/IIIa

HORIZONS-AMI 3602 pacientes con ACTP1ª por IAMCEST Pretratados con doble antiagregación HNF+IGP(A-E) vs. Bivalirudina (IGP de rescate) MACE-sangrados mayores a 30 días P=0,95 P=0,005 P=0,047 P<0,001

La opción de Bivalirudina como anticoagulante en SCACEST es recomendable IIaB en guias de SCACEST (2008) IB en guías de Revascularización Miocárdica (2010)

Clase IIa Clase IIb Clase III En pacientes con SCACEST es razonable iniciar tratamiento con abxicimab tan temprano como sea posible previo a la intervención coronaria percutánea (con o sin stent). (Nivel de evidencia B) Clase IIb tirofiban o eptifibatide previo a la intervención coronaria percutánea (con o sin stent). (Nivel de evidencia C) Clase III Abciximab en pacientes con SCASEST sin estrategia invasiva e intervención coronaria percutánea. (Nivel de evidencia A).

¿Qué IGP usar en ACTP 1ª? De Luca G, Ucci G, Cassetti E, et al. Benefits from small molecule administration as compared with abciximab among patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary angioplasty: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1668 –73

¿Qué IGP usar en ACTP 1ª? Parece que todos anti IIb-IIIa tienen eficacia similar en contexto de ACTP primaria

Winchester et al. JACC 57; 1190-1199 Marzo 2011