INJERTOS Y COLGAJOS. PLASTIAS LOCALES Y A DISTANCIA. MICROCIRUGÍA Dra. C. Iglesias CIRUGÍA PLÁSTICA Y QUEMADOS

Incisiones en cirugía plástica

Lineas de tensión de la piel Zonas de peligro

En lugares escondidos En zonas de relajación de las lineas de tensión Alejadas de zonas de flexo-extensión Lo más pequeñas Suficientes Adecuadas a procedimientos futuros Evitar cara anterior tórax y planta pie

Queloides o hipertrofias bridas

Contracción en 3 planos: Cicatrización normal Contracción en 3 planos: Longitudinal: 1-10% Bridas Perpendicular: No alteraciones funcionales Depresiones Transversal: Sin significación

Heridas

Disrupción de la continuidad normal de la estructura del cuerpo por un traumatismo Penetrante no penetrante Tipos heridas: incisas Abrasiones aplastamientos deguantamientos quemaduras armas de fuego

Factores que influyen en la cicatrización Vascularización Edad Infección Lugar del accidente Estado nutricional Enfermedades intercurrentes Técnica quirúrgica

clasificación Limpias Contaminadas sucias Agudas crónicas

≠ CONTAMINACIÓN INFECCIÓN Estafilococo Enterococo Pseudomona 105 Microorg / gr. de tejido Estafilococo Enterococo Pseudomona

Antibióticos: Profilaxis de endocarditis Heridas contaminadas o infectadas G+: cefazolina +/- clindamicina 1 dosis en contaminadas 5-7 días en sucias y muy contaminadas o factores riesgo

Profilaxis antitetánica: Heridas o quemaduras de más de 6 horas Heridas punzantes Infecciones cutáneas Fracturas asociadas Tejidos desvitalizados mordeduras

AREA DE LESIÓN ZONA DE NECROSIS ZONA DE ESTASIS ZONA DE HIPEREMIA El traumatismo La inflamación La isquemia >friabilidad Lesión perivascular importante Acland, R.

Exploración e inspección Estado vascular Estado neurológico Localización Estructuras lesionadas Tamaño en 3-D Características del tejido adyacente Estructuras expuestas Características del tejido perdido.

Irrigación Irrigación en sentido gravitatorio Mínimo 6 litros

Desbridamiento Mecánico = quirúrgico Autolítico : por las propìas enzimas Químico: pomadas

DESBRIDAMIENTO < 6h, no ha comenzado la respuesta inflamatoria. OBJETIVO: Convertir el defecto en una zona limpia y sin espacios muertos CUANDO: Lo más precoz < 6h, no ha comenzado la respuesta inflamatoria. Debridement and wound clousure of open fractures: the impact of the time factor on infection rates. Crowley, DJ et al. Injury, Aug; 38(8): 879-89, 2007.

Las 4 C Piel 2mm Tej. Subcutáneo y grasa: todo el expuesto Músculo: según Contractilidad Capacidad de sangrado Color consistencia Todo tejido desvitalizado, contaminado o cuya vitalidad sea dudosa. Solo conservador en vasos, tendones y nervios. Hueso: Los segmentos estructurales se conservan, se extirpan los contaminados o contundidos. Proteger las inserciones de las partes blandas Evitar los espacios muertos. Fascitomías Las 4 C

DEBE SER REALIZADO POR UN CIRUJANO CON EXPERIENCIA!!!!!!!

EL DEFECTO FINAL DEBE SER COMO EL DE UNA EXTIRPACIÓN TUMORAL!!!!!!!!!!!!!

hemostasia Control pruebas coagulación En quirófano Revisión cuidadosa Ligadura embolización Si sangrado en sábana: Vendaje compresivo Apósitos hemostáticos Objetivo: escrupulosa hemostasia

¿Cuando? ¡DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO! Tradicionalmente 6 horas En realidad: ¡DEPENDE DEL DESBRIDAMIENTO! SIEMPRE, sobre todo en cara. Más riesgo de infección si desbridamiento insuficiente

¿qué son las partes nobles? ¿Qué son las PARTES BLANDAS? TENDONES NERVIOS VASOS ARTICULACIONES HUESO Piel Tejido celular subcutáneo Fascia Músculo Periostio Tendones Neurovasculares ¿qué son las partes nobles? AQUELLAS CUYA FALTA DE COBERTURA SUPONE LA PÉRDIDA RÁPIDA DE FUNCIÓN

TIPOS DE COBERTURA Cierre primario (<12 h) Cierre primario diferido (2-7 días) Cierre secundario (>7 días) Injertos Colgajos Locales A distancia Segunda intención Granulación

Tejido de granulación inflamatoria contaminada Es una respuesta Sobre un tejido fibroso CICATRIZ RETRACTIL RIESGO DE INFECCIÓN PROFUNDA

Cada defecto precisa una técnica: ¡¡¡¡¡¡EVALUACIÓN CORRECTA!!!!!!

LO MÁS ADECUADO AL DEFECTO NO ES SIEMPRE LO MÁS SENCILLO LAS TÉCNICAS específicas a CPL……

EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE GOPAL et al. FIX AND FLAP JBJ Surgery 82-B (7) Sept 2000. GILLIES REPLACE LIKE WITH LIKE Tendones Fracturas Zonas infectadas Espacios muertos C. FASCIOTUTÁNEOS C. MUSCULARES EVITAR COLGAJOS MUSCULARES POR LA SECUELA EN LA ZONA DONANTE Outcome comparison between free muscle and free fasciocutaneous flaps for open tibial fractures. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.117, 2467, 2006. The use of anterolateral thin perforator flap in cronical osteomyelitis of the lower leg. Wei, Fu. Plast Reconstr Surg.115: 142, 2005.

Z-PLASTIAS William E. Horner, 1837 Movilización de la piel a ambos lados de la herida para: Poner en relax elongarla Cambio en la dirección de la contracción

W-plastias

V-Y plastias

expansión 1957, Neumann 1976, Radovan

injertos

Unidades anatómicas que se vascularizan del lecho Baronio, 1804 Reverdin, 1869 Autólogo Homólogo = Aloinjerto Heterólogo = Xenoinjerto Supervivencia: vascularización del lecho contacto con él Indicaciones: lecho bien vascularizado

Piel parcial total Grasa Tendon Nervio Vaso

IPP: Laminares Mallados 0,30 a 0,50 mm dermis Lechos menos vascularizados Retrae más Laminares Mallados

IPT: Dermis completa Menor retracción Mejor recuperación sensitiva

Contracción primaria: Después de colocar injerto Por la elasticidad del mismo Colocarlos bien Contracción secundaria: Proliferación miofibriblastos IPT< IPP IPPL<IPPM No IPPM en zonas de flexión, párpados…..

Injertos de grasa

Injertos nerviosos

Injertos hueso-cartílago

Sustitutos dermoepidérmicos

colgajos

¿qué son? Unidades anatómicas vascularizadas por su propio pedículo que son transportadas desde una zona donante a una receptora ¿qué se puede transportar? Piel Dermis Fascia Grasa Músculo Hueso Compuestos ¿cómo pueden ser? Libres pediculados

La habilidad para concebir, diseñar, ejecutar y manejar un colgajo es lo que define al cirujano plástico

historia 600 a.C para una reconstrucción nasal. Sushruta Samhita Tagliacozzi colgajos tubulares, 1597 Manchot, 1889 “the cutaneous arteries of human body” Describe arterias perforantes cutáneas Crea llos territorios vasculares del org (Rx) Spalteholz 1893. inyección de gelatina pigmentada Define los vasos cutáneos directos y los que son ramas de órganos profundos

Mc Graw Mathes y Nahai Nakajima Comark y lamberty Song Salmon 1936 Hartrampf Kroll Arnez Koshima Wei Blondeel Salmon 1936 Interconexiones entre perforantes Divide el cuerpo en zonas Hipervascularizadas Hipovascularizadas Tansini 1906 Blair 1921 Webster 1937 Shaw Bakanjiam, 1965 Mc gregor y Morgan 1970 Taylor y Daniel, 1973

Converse, 1977. Clasificación de los colgajos Gillies “ plastic surgery is a constant batle between blood supply and beauty”

Clasificación colgajos musculares. Mattes y Nahai

Clasificación colgajos cutáneos o fasciocutáneos

combinaciones

evolución Random Musculares Fasciocutáneos Perforantes Minimizar las secuelas en las zonas donantes Avance de la anatomía y de la micro

¿cómo pueden ser? Pediculados Libres

Angiosoma (angeion =vaso + somite = segmento derivado de un soma) Tejido compuesto vascularizado por una única arteria Unidad segura de transplante La piel: continuo conjunto de vassos unidos unos a otros por arcadas vasculares Los músculos pertenecen en general a más de un angiosoma y hacen de shunt entre ellos.

Cada angiosoma se une a su vecino por canales Conexión simple ( mismo tamaño) Conexión de menor calibre (choque)

Colgajo seguro: el de un angiosoma Calibre y tamaño del vaso dominante Tamaño y calibre de las arterias y venas de conexion simple Tamaño y calibre de los v de choque Favorable retorno venoso

SEGÚN EL TEJIDO QUE TRANSPORTAN: Musculares Faciales Fasciocutáneos Cutáneos Óseos O sus combinaciones

De flujo a través Superadelgazados

retraso Tagliacozzi, 1597 Al tallar un colgajo los choque vasos se abren y reclutan más cantidad de tejido Proceso permanente e irreversible Se hipertrofian las células de todos los planos de la pared vascular 48-72 h

prefabricación Modificar un colgajo en su lugar de origen, antes de su trasposición.

microcirugía

Historia paralela entre la cirugía vascular y la antomía. Ambroise Parè 1552, técnicas cirugía vascular Janssen 1690, microscopio Carrel y Guthrie, 1902, pardes vascular y transplantes Jacobson y suárez, anastomosis de 1,6 a 3,2 mm Malt y Mc Khann, reimplantes, 1962-64 ……

requisitos Magnificación: Microinstrumentación Microsuturas Micro binocular Gafas lupas Microinstrumentación Microsuturas

El principal factor de riesgo: INDICACIÓN C. LIBRES Alta energía 1/3 distal pierna Extensión RTP Osteomielitis Pseudoartosis Muchas cirugías previas Aporta tej sanos Aporta vascularización al lecho No lim de tamaño quimeras CURVA APRENDIZAJE TIEMPO QUIRÚRGICO El principal factor de riesgo: SELECCIÓN DE VASOS RECEPTORES Lower extremity trauma: trends in the management of soft tissue reconstruction of open tibia fractures. Pribaz et al. Plast Reconontr Surg. 117(4): 1315-22. April, 2005

Principal dificultad Técnica Selección de los vasos Espasmo Factores de mal pronóstico: Edad RTP Tabaco Tiempo de reconstrucción injertos

ventajas Tejidos sanos bien vascularizados Libertad para elegir el tejido Reconstrucciones 3D Quimeras Tamaño Zonas más distales Especificidad Elegir el de menor morbilidad Algunos colgajos están mejor vascularizados en su diseño microquirúrgico

desventajas Mayor tiempo quirúrgico Curva de aprendizaje

Muchas gracias