INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA HGP 3 A DIABETES Y EMBARAZO Coordinador. Dr. González MIP Mejía Gómez Gabriela

INCIDENCIA Diabetes gestacional a nivel mundial 7%. En México %. Mujeres que desarrollan Diabetes gestacional tienen alto riesgo de desarrollar Diabetes tipo 2, en los 10 años que siguen al embarazo. Productos de embarazos con Diabetes Gestacional, tiene alto riesgo de Obesidad, Diabetes y enfermedad cardiovascular.

DIABETES GESTACIONAL Grupo étnico de bajo riesgo, peso normal al nacer, edad <25 años, sin antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, peso normal (IMC <25) antes del embarazo, sin historia de malos resultados obstétricos. Bajo riesgo Mujeres que no cumplen ni criterios de bajo ni de alto riesgo. Riesgo moderado Obesidad severa, antecedentes de diabetes en familiares de primer grado, diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa en embarazo previo, antecedentes de productos macrosómicos (>4kg), presentar glucosuria. Alto riesgo

CLASIFICACIÓN Diabetes diagnosticada antes del inicio de la gestación. Aparece aproximadamente en el 1% de las gestaciones y constituye el 10% de las Diabetes del embarazo. DIABETES PREGESTACIONAL Se diagnostica por primera vez durante la gestación, independientemente de que pudiera existir con anterioridad. Su prevalencia se eleva hasta el 12% de las gestantes. Constituye el 90% de las Diabetes en el embarazo. DIABETES GESTACIONAL

FISIOPATOLOGÍA El embarazo se caracteriza por incremento en la resistencia a la insulina y cambios en el metabolismo intermedio, resultado de la producción de lactógeno placentario, progesterona, gonadotropina coriónica humana, prolactina, estriol y cortisol.

Lactógeno placentario: Disminuye la actividad de la insulina circulante La placenta secreta insulinasas que disminuyen la biodisponibilidad de la insulina. Factores que contribuyen al aumento de la resistencia insulínica son: Elevación de los ácidos grasos libres provenientes de la lipólisis y un ineficiente acoplamiento entre la activación del receptor de insulina y la traslocación de los GLUT 4 a la superficie celular.

CONTROL OBSTETRICO MUJERES CON ALTO RIESGO: Realizar prueba de tamiz desde la primera visita prenatal (semana 12-14). Posteriormente en la semana MUJERES DE RIESGO MODERADO: Prueba de tamiz en la semana PRUEBA DE TAMIZ (Test de O’Sullivan): Carga de 50 g de glucosa. Positiva a la hora, glucemia ≥130 mg/dl. Se requiere curva de tolerancia a la glucosa. Dx de Diabetes Gestacional, glucemia ≥180 mg/dl. Se evita la curva de tolerancia a la glucosa. Mujeres mayor >30 años, glucemia ≥170 mg/dl se establece Dx de Diabetes gestacional.

CONTROL OBSTETRICO PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA: Indicada en la semana en grupos de alto riesgo o en toda mujer que en la prueba de tamiz presenten glucemia > mg/dl. Consiste en obtención de una muestra sanguínea en ayuno, y tres determinaciones posteriores a la ingesta de l00 g de glucosa VO realizadas a los 60, 120 y 180 min. O carga de 75 g con determinaciones de glucosa basal y dos postprandiales a los 60 y 120 min.

DIAGNOSTICO 1. Glucemia ≥126 mg/dl en dos ocasiones. 2. Glucemia casual ≥ de 200 mg/dl. 3. Prueba de tamiz con 50 g con resultado ≥ a 180 mg/dl (170 mg/dl en mujeres >30 años). Curva de tolerancia a la glucosa con 100 o 75 g se considera Dx al tener alterados 2 o más de los siguientes valores: Con 1 solo valor alterado se Dx intolerancia a los carbohidratos. Tiempo100 g75 g Ayuno≥ 95 mg/dl 1 hora≥ 180 mg/dl 2 horas≥ 155 mg/dl 3 horas≥ 140 mg/dl-----

CONTROL PRECONCEPCIONAL PREGESTACIONAL 1. Mujer fértil en edad reproductiva con diabetes, identificar el deseo de embarazo, en caso de no desearlo, proporcionarle algún método anticonceptivo, 2. En la etapa preconcepcional o embriogénesis lograr un control glucemico estricto con una cifra ideal de HB A1c menor a 6.1%, evitando presencia de hipoglucemia. 3. Establecer si existe daño por micro o macroangiopatía. Mayor daño vascular mayor complicaciones materno-fetales. 4. Diabetes tipo 1, determinar la función tiroidea asociada, l.7% puede cursar con esta co- morbilidad.

5. Valoración de la función renal: microalbuminuria, proteinuria y aclaramiento de la Creatinina. 6. Establecido el Dx de embarazo suspender Hipoglucemiantes orales o insulina glargina, si la paciente lo estaba utilizando. 7. Suspender IECA y ARA 2, si lo estaba utilizando, usar alfametildopa, nifedipino, labetalol o hidralazina. 8. Mantener cifras tensiónales por debajo de 130/80 mm/Hg. 9. Suspender estatinas y fibratos.

10. Suspender consumo de tabaco y alcohol. 11. Iniciar ácido fólico 3 meses antes del embarazo.

DIABETES PREGESTACIONAL No se recomienda el embarazo si presenta uno de estos criterios: Hb1Ac >10% Cardiopatía isquémica Nefropatía avanzada (depuración de Creatinina 1.4 mg/dl Retinopatía proliferativa

CONTROL OBSTETRICO Primer contacto HC completa y exámenes prenatales. Optimizar un control glucémico. Pregestacional: Hb1Ac, pruebas de función renal, valoración oftalmológica y diabetes 1 función tiroidea. 7-9 SDG USG para determinar vitalidad y edad gestacional SDG USG para determinar cromosomopatías y solicitar fracción βHGC SDG Valoración oftalmológica (en retinopatía preexistente). Solicitar AFP y hGC. USG estructural.

28 SDG USG Valoración oftalmológica ( si la solicitada en primer contacto fue normal). 32 SDG USG Prueba sin estrés. Perfil biofísico y ultrasonido Doppler. 36 SDG Prueba sin estrés. USG obstétrico. Perfil biofísico y ultrasonido Doppler. Orientar a la paciente: Tiempo y modo de nacimiento del bebe. Analgesia y anestesia SDG Pruebas de bienestar fetal. Inducción del trabajo de parto o cesárea según condiciones obstétricas.

CONTROL DIABETOLÓGICO Determinaciones bioquímicas Glucemia capilar basal: mg/dl. – Glucemia capilar 1 hora postpandrial: <140 mg/dl. – Glucemia capilar 2 horas postpandrial: <120 mg/dl. Ausencia de cetonuria e hipoglucemias. Si el crecimiento fetal es igual o mayor de la percentila 90 las metas de glucemia serán mas estrictas: ≤ 80 mg/dl ayuno y 110 mg/dl 2 hrs postprandial. Dieta El aporte calórico y el incremento de peso (9-11 Kg; nunca inferior a 7 Kg) ha de ser similar al de embarazadas no diabéticas. Alimentos ricos en hidratos de carbono complejos, fibra soluble y vitaminas, y desaconsejando la ingesta de grasas saturadas. Una dieta de Kcal/Kg de peso ideal pregestacional/ día: 40-50% de hidratos de carbono, 20% deproteínas 30-40% de lípidos con predominio de monoinsaturados. Distribución calórica en6 ingestas, con un intervalo entre ellas no mayor a 3,5 horas y un ayuno nocturno que no supere las 8 horas. Ejercicio Físico Debe recomendarse la práctica diaria de ejercicio físico moderado (paseo de media hora diaria). En quienes lo practican, favorecer su mantenimiento.

INSULINOTERAPIA Dosis inicial 0.7 U/kg/día de peso ideal pregestacional. Requerimientos varían desde 0.3 UI a l.5UI. La dosis calculada se dividirá 2/3 pre-desayuno y 1/3 pre-cena (30 min antes de los alimentos. NPH desayuno y rápida cena. Uso de bomba microinfusora de insulina subcutánea otra alternativa de tratamiento sobre todo en pacientes Diabetes 1 que utilizan insulina lispro.

C RITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN Toda paciente con descontrol metabólico (glucemia en ayuno >140 mg/dl y/o postprandial a la hora mayor o igual a 180 mg/dl).

COMPLICACIONES DE LA DIABETES DURANTE EL EMBARAZO Maternas Aparición o progresión de retinopatía, cardiopatía isquémica o neuropatía. Descompensación metabólica. Trastornos hipertensivos del embarazo. Amenaza de parto pretérmino. IVUs o cervicovaginitis. Hidramnios Parto distócico Fetales Malformaciones o abortos. Muerte intraútero Alteraciones de la madurez (SDR) Alteraciones del crecimiento: crecimiento intrauterino retardado o feto macrosoma. Asfixia perinatal Neonato: policitemia, hipoglucemia, hipocalcemia e hiperbilirrubinemia.

TÉRMINO DEL EMBARAZO Vía de parto de elección es la vaginal. Cesárea electiva esta indicada en fetos macrosomicos (> g). Control intraparto: Determinaciones glucemicas horarias ( mg/dl). Perfusión continua de glucosa: glucosa l0%: 125ml/hr. 50 UI de insulina rápida en 500 ml de suero fisiológico, 0,5- 3 UI/h. Retinopatía diabética evitar maniobras de Valsalva. Control puerperio: Finalizado el parto se suspende la infusión de insulina. Se mantiene con glucosa 5% (125ml/hr.) Administrar insulina rápida subcutánea, si glucemia >120.

T ÉRMINO DEL EMBARAZO Reclasificar a todas las pacientes que cursaron con diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa a partir de la semana 6 postparto o al final de la lactancia cuando se este utilizando insulina. Prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g y 2 horas postprandial. Resultado normal, repetir cada 1 año.

T ERMINO DEL EMBARAZO Mujeres con intolerancia a la glucosa o aquellas que retornaron a la normalidad, se debe advertir que pueden cursar con diabetes en embarazos posteriores o diabetes tipo 2 en algún momento de su vida. Hijos de madres diabéticas, se deben tomar medidas que eviten sobrepeso u obesidad (primeros 2 años de vida).

BIBLIOGRAFIA Guía de Práctica clínica. Diagnostico y tratamiento de la diabetes en el embarazo. Guyton. Tratado de Fisiología médica. 11ª edición. Goodman and Gilman. Las bases farmacológicas de la terapéutica. Undécima edición. Arenas. Fundamentos de obstetricia