Topografía del páncreas Órgano retroperitoneal Proyección dorsal: Dorso-lumbar central e izq. Proyección abdominal: Epigastrio, Mesogastrio e Hipocondrio izquierdo. EG HDHI FD FID HG FII FI MG

Anatomía del páncreas Relaciones anatómicas: Cabeza c/el Duodeno Colédoco intra-pancreático Cuerpo c/el Estómago Drenaje: C. de Wirsung C. de Santorini

Fisiología Pancreática CCK = Pro- amilasa y lipasa Secretina = HCO 3 Acth = Zimógenos Gastrina y Secretina = Somatostatina

P.A. Fisiopatología Teoría de la Autodigestión Pancreática

P.A. Fisiopatología ESTIMULO LESIÓN CÉLULA ACINAR ACTIVACIÓN ENZIMAS LIBERACIÓN DE: IL, TNF, ON, PAF LESIÓN ENDOTELIAL ACTIVACIÓN DE FIBRINOLISIS Y DEL COMPLEMENTO LIBERACIÓN DE ROTEASAS Y FORMACIÓN DE R.L.O2 LIBERACIÓN DE ROTEASAS Y FORMACIÓN DE R.L.O2 LESIÓN TISULAR Resp. Infl. Sistémica F.O.M. LESIÓN TISULAR Resp. Infl. Sistémica F.O.M.

PANCREATITIS AGUDA Clasificación Pancreatitis Aguda Leve 80-90% (Edematosa, Intersticial) Pancreatitis Aguda Severa 10-20% (Hemorrágica, Necrotizante)

PANCREATITIS AGUDA Necrosis:  intra y peripancreática  Esteril o infectada  Complicación:  Infección  Habitualmente 2ªsemana de inicio

PAS Etiología: 70-80% alcoholismo y/o litiasis biliar E.U. – 45% Colelitiasis – 35% Alcohol

PAS Etiología: Metabólicas: (Hipertrigliceridemia, Hipercalcemia =hiperparatiroidismo) Medicamentos: ( Corticoesteroides, Tiazidas, L-asparaginasa, Estrógenos, Pentamidina, acetaminofen, DDI, DDC azatioprina, mercaptopurina y ac. Valproico). Idiopática: (Microlitos, Lodo biliar, hipertensión del Oddi)

PAS Etiología: Colagenopatías: LES, Poliarteritis nodosa, sarcoidosis Infecciones: Virus (rubeola, CMV, Coxackie B, Paramixovirus); Bacterias (mycoplasma, campilobacter, mycobacteria, legionella); Parásitos (ascaris, chlonorchis) Otras: Úlcera Duodenal complicada; C.P.R.E. (E.R.C.P.); Venenos: Escorpiones, Vívoras.

PANCREATITIS AGUDA CUADRO CLINICO Síntoma cardinal: Dolor epigástrico (90-95%) EG, MG, HI.; Fijo o irradiación TRANSFICTIVA Pico máximo min., No Antálgica, muy intenso sin rebote (retroperitoneal) Nausea y Vómito (70-90%) peristalsis (Ileo paralítico, Asa centinela) Shock (20-40%) pérdida de líquido isotónico Derrame pleural izquierdo (10%), SIRPA

P.A. SEVERA 10% Pancreatitis > 7 dias en UTI Mala respuesta a tratamiento conservador Mortalidad del 20-50% Signo de Gray Turner Signo de Cullen

PAL (edema+hemorragia)

PAS (necrohemorrágica)

PAS Necrosis pancreática y peripancreática masiva

PAS LABORATORIO Amilasa Serica > 95%, Hrs Falsos Positivos Embarazo ectópico Infarto intestinal Paperas (glándula parótida) Ruptura Visceral Vómitos

Lipasa Serica MAS Sensitiva y específica pasadas 24 hrs Amilasa serica 80% de las veces > Amilasa < Lipasa Son indicativos de Falsos Positivos Pueden estar normales en PAS (raro) PAS LABORATORIO

Hipocalcemia (Saponificación de las grasas peritoneo-abdominales) Leucocitosis (Desviacion a la izquierda por inflamación y/o infección agregada) Hematocrito Elevado (Hemoconcentración) Hiperglucemia (Catecolaminas) Insulina disminuida y bloqueada. PAS LABORATORIO

Bilirrubina, P.A., Transaminasas, indican pancreatitis biliar (*). Proteina C reactiva, 3er y 4to dia, si > es indicativo de mal pronóstico en un 90%. Paracentesis Directa: Color Oscuro (Ciruela) (34% Mortalidad) Color Pálido (19% Mortalidad) PAS LABORATORIO

RADIOLOGIA PSA Asa Centinela (duodeno dilatado) Colon Cortado (colon transverso) Derrames pleurales (izquierdo c/amilasa) Calcificaciones (USG, TAC) USG Mas sensibilidad para litiasis TAC Dinámica Estudio de elección

TAC

TAC simple Edema Pancreático

TAC contraste Edema Pancreático

Necrosis pancreática aprox. 50%

Pancreatitis focal

Necrosis pancreática y colección

TAC dinámica Necrosis Pancreática

TAC simple Necrosis Pancreática

COMPLICACIONES Pseudoquistes (30%) > amilasa y lipasa 1 semana despues 50% se resuelven 1 semana despues De 6-10 semanas, Drenaje Qx. Absceso Pancreático (fiebre, > amilasa, leucocitosis, 7-10 dias) Hipocalcemia Falla Renal (shock hipovolémico) SIRPA con hipoxemia

TAC (pseudo-quiste)

Absceso pancreático

Necrosis Pancreática punción por TAC

COMPLICACIONES Pancreatitis Hemorrágica Ascitis Pancreática (> amilasa en liquido peritoneal) Fuga y destrucción pancreática

CRITERIOS DE RANSON Morbilidad/Mortalidad en 24 y 48 hrs Cada factor 1 punto 0-2= 1% Mortalidad 3-4= 15% 5-6=40% 7 ó Mayor= Casi 100 % de Mortalidad

Ranson 24 horas 55 años de edad* 70 años° Leucocitosis >16,000 uL* 18,000 uL° Glucosa sérica > 200 mg/dl *° DHL >350 U/L *° AST >250 U/L*° *No Biliar °Biliar

Ranson 48 horas Calcio < 8mg/dl *° 10% de caida del Hto *° PaO2 < 60 torr *° Acidosis Metabólica (-HCO3)* Alcalosis Metabólica° * BUN serico > 8 mg/dl* >2mg/dl° Déficit de líquidos > 6000 ml* >4000 ml° en 48 hrs. *No Biliar °Biliar

ASCITIS ALTERACIONES ABDOMINALES HIPERGLUCEMIA >200 mg/dl Y/O HIPERCALCEMIA <8 mg/dl ALTERACIONES METABOLICAS LEUCOCITOSIS >16,000 Y/O BANDEMIA >10% ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS TAQUICARDIA >100 LPM Y/O HIPOTENSION <100mmHg ALTERACIONES HEMODINAMICAS: DATOS DE GRAVEDAD AL INGRESO

APACHE II Correlaciona muy bien grado de necrosis pancreatica Morbi-Mortalidad Ingreso del Paciente Criterios numerosos Cálculos computarizados

Tratamiento: 1NPO 2Succión Nasogastrica 3Meperidina (Demerol), Eleccón en biliar 4MORFINA Elección en otras etiologías 5Antibióticos (no como profilaxis) 1 Imipenem 500 mg IV TID 2 Cefuroxime 1.5 mg IV TID Liquidos Cristaloides (salina 0.9%) IV, >5 L/24 hrs Corrección de ES y desequilibrio A/B Nutrición Parenteral Total: solo PAS de evolución tórpida

Tratamiento, Continuación... Reinicio VO – Liquidos claros 3-5 dia – Dieta “Normal” 5-7 dia Evitar Ingesta de Alcohol CPRE: Esfinterotomia o Remover lito.

C.P.R.E.: C.Pancr.princ. Lito en col?doco Tratamiento de litiasis in situ

Tratamiento: Pancreatitis Aguda Severa Lavado Peritoneal – Corto plazo, no beneficios – Por 7 dias, reduce sepsis y mortalidad

Tratamiento Quirúrgico: Pancreatitis Aguda Grave Falla Multiorganica (SDOM) Absceso Pancreático Deterioro en el Curso Clínico Necrosis Pancreática Infectada (Punción Diagnóstica) Estable pero Necrosis Persistente Pancreatitis Biliar Presente (CPER) Mas del 50%, necrosis pancreatica esteril Dx. Diferencial (Laparotomia Exploradora) CONTROVERTIDAACEPTADA