NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Definición Es una inflamación y consolidación aguda del parénquima pulmonar producida por un agente infeccioso y que se desarrolla en un paciente fuera del ambiente hospitalario, ni internados en unidades de cuidados crónicos ni geriátricos, al menos en los 14 días previos a su presentación o se manifiesta en las primeras 48 horas de ingreso al hospital.

Etiopatogenia Inhalación. Aspiración. Diseminación hematógena (embolia séptica). Contiguidad. Reactivación de un foco latente.

ALTERAN LA FLORA BACTERIANA. Infecciones virales. Institucionalización. EPOC. Hospitalización traqueal. Diabetes. Intubación. Desnutrición. Traqueostomía. Inmunodeficiencia. Hipotensión. Alcoholismo. Terapia respiratoria. Tabaquismo. Cirugía. Terapia antibiótica.

Patogénesis

Patología. Existen cuatro estados de la progresión: Congestión vascular, edema intraalveolar con pocos neutrófilos y numerosas bacterias. “Hepatización roja” llenamiento alveolar por glóbulos rojos extravasados, neutrófilos y fibrina y disminución del número de bacterias.

3. “Hepatización gris” tercero y quinto día los leucocitos y eritrocitos se degradan y aumentan la fibrina alveolar (↑ neutrófilos y macrófagos ↓bacterias). 4. Resolución entre el séptimo y décimo día, reabsorción del exudado inflamatorio por macrófagos.

Fisiopatología Infección parénquima pulmonar → fibrina, migración de celulas, trasudado de líquido → ↓ de la distensibilidad pulmonar y de los volúmenes pulmonares, alteración de V-Q y cortocircuito → hipoxemia sin hipercapnia → Rta vasoconstrictora hipóxica local.

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO “Caracterización Clínica y Etiológica de la Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) que Requiere Hospitalización. Medellín 2005-2006”. Lázaro Vélez, Zulma Rueda, Yudy Aguilar, Elsa Rojas. GERMEN DIAGNÓSTICO DEFINITIVO DIAGNÓSTICO PROBABLE TOTAL (% en 311 ptes.) Streptococcus pneumoniae 24 62 86 (27.6) Mycoplasma pneumoniae 30 11 41 (13.2) Influenza A B 31 31 (10.0) Chlamydia pneumoniae 17 9 26 (8.4) Adenovirus 22 22 (7.1) Coxiella burnetti 6 12 18 (5.8) Virus Sincitial Respiratorio 13 13 (4.2) Enterobacterias 5 11 (3.5) Tuberculosis 9 (2.9) Staphylococcus aureus 3 8 (2.6) Haemophylus influenzae 7 7 (2.2) Otros cocos gram positivos 2 Parainfluenza virus 1, 2, 3 6 (1.9) Legionella pneumophila 1 Bacilos gram negativos ambientales 3 (1.0) Histoplasma 1 (0.3) Moraxella catharralis

Diagnóstico Interrogatorio: Síntomas fiebre, escalofríos, tos, esputo purulento, disnea y dolor pleurítico. La tos es el síntoma más común. En ancianos → confusión, deterioro de la capacidad funcional y descompensación de una comorbilidad.

Examen físico (S 58 y E 67%): TAQUIPNEA, es el signo clínico más prevalente en todas las edades, Fiebre o hipotermia, escalorfríos, diaforesis, Estertores localizados, Signos de consolidación, Derrame pleural.

Estudios diagnósticos. Radiografía de tórax: Es el gold estándar para el diagnóstico de neumonía: localización, extensión y complicaciones. *Neutropénicos, ancianos, deshidratados, inmunosuprimidos, variabilidad intraobservador.

Laboratorio: HLG. Gases arteriales – Pulsooximetría. Función renal. Electrolitos. Función hepática. Glicemia. PCR. Procalcitonina.

Diagnóstico microbiológico Sólo 50% diagnóstico etiológico. Gram y cultivo de esputo (S 50-60% E >80%): <10 cel epiteliales y > 25 leucocitos por campo de 100x. Hemocultivos: Alta especificidad. Son positivos en < 25% (5 – 14%). (Establece diagnóstico definitivo). Frecuentemente S Pneumonie.

Antígeno de neumococo y Legionella en orina Antígeno de neumococo y Legionella en orina. Son útiles en caso de haber comenzado terapia antibiótica. Neumococo → S 50 – 80% y E > 90%. En legionella S 80-90% E 99%. PCR: Legionella, micobacterias, C pneumonie. Serología: anticuerpos contra M pneumoniae, C pneumoniae, C burnetti, L pneumophila, influenza A y B, adenovirus, VSR.

Invasivos: Toracocentesis: Derrame mayor de 1 cm. FBC, BAL, cepillado (S 54 – 85% E > 85%.

Estadificación clínica CRB-65 CURB-65 PSI – FINE. SMART-COP. SCAP.

S→ presión Sistólica baja, 2 puntos. M→ afectación Multilobar, 1 punto. A→ Albúmina baja, 1 punto. R→ frecuencia Respiratoria alta, 2 puntos. T→ Taquicardia, 2 puntos. C→ Confusión, 1 punto. O→ Oxigenación baja, 2 puntos. P→ PH bajo, 2 puntos. Necesidad de soporte intensivo: 0-2 bajo, 3-4 moderado, 5-6 elevado, >6 muy elevado.

SCAP (Severity Community Acquired Pneumonia) PH <7.3 PA Sistólica <90 mm/Hg. Confusión o estado mental alterado. FR >30 rpm. Urea >30mg/dl. PaO2 <54mm/Hg. PAFI <250. Edad >80 años afectación multilobar en Rx tórax.

Tratamiento. Se debe iniciar el tratamiento lo más pronto posible porque esto tiene implicaciones en la mortalidad a 30 días.

Tratamiento

Duración del tratamiento. La duración del tratamiento deberá ser por un mínimo de cinco días, después de que el paciente permanezca por más de 48 a 72h asintomático, con no más de un signo de inestabilidad originada por la neumonía.

Prevención