Criterios de graduación de fondos de población: experiencia de USAID Lindsay Stewart, MPH Asesora Técnica Ejecutiva de VIH y SIDA USAID/W Oficina LAC Co-Directora, Grupo de Trabajo de Graduación Mary F. Vandenbroucke R.N., MPH Asesora de Salud Pública y Directora de Actividades de Salud en LAC USAID/W Oficina de Salud Global Miembro Original, Grupo de Trabajo de Graduación Kimberly Cole, MPH Asesora Técnica de Población y Salud Reproductiva Agosto 2013 Today we will discuss a process we embarked upon more than 8 years ago, jointly between the GH OFFICE of pop and RH and the LAC Bureau. We will discuss the rationale for creating a process to graduate countries from population assistance , the graduation criteria we selected and what we have learned to date applying this process and criteria in LAC and elsewhere. We will then discuss future directions and developments for population graduation.

Por que graduar a los países de la asistencia de población de USAID? Los presupuestos de fondos EEUU de población han sido estables en los últimos años: Because: our overall population assistance budget has been fairly stable over the last few years U.S. Global Health Funding: Global Family Planning/Reproductive Health (FP/RH), FY 2004-FY 2012 http://kff.org/global-health-policy/fact-sheet/the-u-s-government-and-international-family-planning-and-reproductive-health/

Por qué graduar a los países de la asistencia de población de USAID? La SSR ha tenido tanto éxito en América Latina y el Caribe que el uso de métodos modernos de anticoncepción sobrepasa el 60% en la mayoría de los países de la región Los gobiernos y la sociedad civil han tomado la responsabilidad de continuar con los programas de SSR, incluyendo asegurar su financiamiento En el pasado a los países se les cortó sus fondos sin utilizar criterios técnicos o causas justificadas (Ecuador) Because: great pockets of need remain in Sub-Saharan Africa, with many countries there still having extremely high total fertility rates and low contraceptive use, and because we have had great success too over the 30-40 years, in large part due to the assistance USAID has provided in many countries in LAC and Asia, as well as other regions, and furthermore due to the addition of strategic priority countries such as Afghanistan, Pakistan and others that also have great need, we embarked upon a population graduation strategy to create a technical process with explicit criteria for graduation in contrast to many past graduations or phase outs that had been made that were managerial or political in nature and did not use technical criteria or standards. We wanted to protect those programs where there was not enough success yet to graduate, and ensure we could sustain the investments and gains that had been made to date in many programs. We also wanted to plan and prioritize the last few key areas where funding would be needed to fill selected remaining gaps and support and strengthen the program before ending USAID assistance.

El grupo de graduación de planificación familiar de USAID Se estableció en 2004, con la participación de las Misiones. Hay menos fondos para América Latina y el Caribe porque ya no son países prioritarios Apoyó un estudio del proceso de graduación y el estado de los países que se habían graduado de la asistencia de USAID Desarrolló una política sobre la Graduación de la asistencia de fondos PF de USAID The first step we took was to form a working group composed of Washington and field staff (who joined us virtually). Then we supported the review of experience to date with countries that had been graduated. The study sought to find any commonalities that led to a successful graduation and to see what had happened to countries where assistance had ended. One of the key findings was that as DHS or RHS studies had not been conducted in countries that had graduated from assistance, there was not good comparable data to discern what had in fact happened. This led to one of our key recommendations for most countries that we are currently phasing out---to strengthen the capacity to conduct the DHS in their graduation plan. The GWG then developed a technical note based on criteria that would identify countries near or ready for graduation. The draft of this document was shared with the field for feedback. The internal USAID PHN Sector council, which is comprised of the health staff from the regional bureaus and Global Health bureaus endorsed the process.

El Criterio de Nota Técnica Graduación inminente y de medio término TGF 3.0 - 3.4 ó menos Prevalencia anticonceptiva de métodos modernos; 48 a 55% ó más 70 a 80% de la población tiene acceso, en una distancia razonable, a por lo menos tres métodos modernos No más de 20% a 30% de métodos de PF son subsidiados por USAID La mayoría de los prestadores ofrecen servicios con elección libre, consentimiento informado y con estándares de calidad These are the criteria that trigger a graduation planning process. If your country does not meet this criteria you are not ready to graduate based on our technical criteria. All but Guatemala, Honduras and Haiti have either phased out of USAID FP support, have developed a phase-out plan or are in the process of developing such a plan. (Bolivia was not slated for graduation in May 2013 when the GOB expelled USAID).

Nota Técnica Otros factores importantes: Ingreso Nacional Bruto/Paridad del poder adquisitivo (PPP) Datos sobre el ingreso por quintiles, por uso/fecundidad Uso y diferenciales de TGF (rural/urbano, indígena/no-indígena, con alguna educación/sin educación) Tamaño de la población Here are some additional factors we consider when planning a graduation strategy.

El Proceso de graduación TGF y la prevalencia anticonceptiva moderna sirven como indicadores de inicio Organizar un equipo con personal de USAID/Washington y de cada Misión, para: Evaluar los otros indicadores Entrevistar los representantes del gobierno, la sociedad civil, contrapartes y otros donantes Revisar otros documentos Identificar las brechas que siguen Desarrollar un plan de graduación que satisface las brechas prioritarias, con una clara fecha de salida y el presupuesto necesitado Revisar y aprobar el plan (el grupo de graduación) SO what is the graduation process? As we said, the first two indicators -- TFR and MCPR -- serve as triggers. A Washington team travels to the country to work in partnership with the Mission health staff. They propose a recommended time frame and key priority areas for the strategy. These form the basis of a phase-out plan, with the steps needed for successful, sustainable graduation. This plan is then reviewed. Once approved, it is used by us in Washington to fight for the funding needed over the time frame of the graduation plan.

Países que se gradúan de la asistencia de PF de USAID Año final de las actividades de población financiados por USAID (USAID FY)* Ultimo año de fondos de población (USAID FY) Antes de 2004: Panama 1988 Costa Rica 1996 Colombia 1997 1997  Mexico 2000 Brazil 2000  Ecuador 2001   Desde 2004: Republica Dominicana 2009  2009 El Salvador 2012 2010 Honduras 2014 2013 Jamaica 2008 Nicaragua 2011 Paraguay Peru 2012  No programado para la graduación:  Bolivia Guatemala Haiti * (incluye los países que cerraron, fueron suprimidas, o que se gradúan)   Colombia received some funds for family planning activities after 1997 as part of larger democracy initiatives directed toward displaced populations.

Lecciones Aprendidas Trabajar en equipo permite interactuar al personal de las Misiones y de Washington: Ha sido una experiencia muy positiva; Asistir a la misión en la abogacía de su presupuesto y programa en Washington Obtener los datos para algunos de las indicadores es un desafío Acceso Calidad y elección libre con consentimiento informado As we mentioned, although we wanted to use specific measures of access, degree of subsidization and quality, we learned on these graduation planning trips that this level of data was just not available. While we now recognize that insofar as possible, we need to take into account these in the planning process, we also recognize how difficult it sometimes is to collect reliable data.

Las áreas comunes que necesitan fortalecimiento Disponibilidad asegurada de insumos anticonceptivos (planificación, adquisición, distribución, almacenamiento, etc.) Financiamiento de partidas presupuestarios en los Ministerios de Salud y los Institutos de Seguridad Social, que incluyen métodos anticonceptivos, así como, apoyo de entidades legislativas y Ministerios de Economía y Finanzas y enfocar en el fortalecimiento de las necesidades más estratégicas para apoyar una graduación exitosa Segmentar el mercado (MINSA, Seguridad Social, sector privado, ONGs), así como aquellos que pueden pagar por los servicios, y que los recursos del MINSA sean dirigidos a la atención de los más pobres. Acceso para los marginados: los de ingresos más bajos, poblaciones indígenas, jóvenes adolescentes y poblaciones rurales Fortalecer la capacidad para conducir y financiar encuestas demográficas In the graduation planning trips done to date, some commonalities have emerged for programs to prioritize over the remaining time of USAID support. These issues also are important for countries that don't meet graduation criteria yet. Contraceptive security: through the LAC grant with DELIVER, we have been working a great deal on CS, with annual meetings, formation of CS (DAIA) committees, a number of publications that are available on the DELIVER and HPP websites. This includes negotiating better prices for contraceptives, such as has been done in El Salvador, Paraguay and Peru. While we recognize there are still pockets of unmet need for FP in virtually all of our countries, during the phase-out period, we will not be able to cover all that unmet need. Thus, part of the phase-out planning process, is to ensure that others (MOH, Social Security, pharmacies, etc.) are doing more to reach those targeted populations.

Áreas Comunes para Fortalecer Descentralización / Reforma Tomando modelos existentes a la escala Asegurar que PF continúe durante la reforma del sector de salud y se integre en todos los niveles Asegurar que hay “campeones” disponibles para hacer abogacía para lograr el apoyo gubernamental In several countries where decentralization of the health system is unfolding, and is in the early to middle phase of being rolled out, this has been selected as a priority area to ensure that FP/RH best practices from select decentralized municipalities or departments are institutionalized to ensure fp/rh continues as a priority. The LAC contractor, DELIVER, has developed publications on this subject and DELIVER and HPP held a LAC workshop on this subject in the DR in September 2008. Recently DELIVER held a CS advocacy workshop in Lima after the RHSC Foro LAC Asemblea with the Mesoamerican Health Initiative. In both cases, these efforts have included representatives of governments, NGOs, and donor agencies, something that helps increase the chance of ongoing action toward sustainability.

¿Preguntas sobre el proceso de graduación de la USAID? (5 minutos)

Próximos pasos Continuar revisando y analizando la información de los países graduados que tienen encuestas demográficas recientes y asegurar que los programas sigan adelante con éxito Revisar la implementación de planes de graduación y planes DAIA, y apoyar a hacer revisiones cuando sea necesario, como: La ampliación del plazo de graduación en Honduras para tener en cuenta el tiempo perdido durante el golpe de Estado El apoyo técnico brindado por el programa regional en el monitoreo y evaluación de los indicadores DAIA We have been examining the latest data to identify trends. Generally we still see positive FP trends for most of the countries we have graduated —although some that have met the triggers have either plateaued or lost a few percentage points in prevalence and in some cases TFR.

Próximos pasos Revisar los avances dejados en países graduados y compararlos con los cambios reportados mediante encuestas y otras fuentes, presentándolos en foros internacionales que permitan a la comunidad internacional conocer los avances y retos, brindando conclusiones y acciones al país o países analizados Evaluar experiencias con la comunicación y el apoyo post-graduado Continuar fomentando la coordinación regional a través del Foro LAC a través del intercambio de información y abogacía para sostener los logros de PF en la región The first bullet refers to the need to establish a mechanism whereby countries share data with the donor community and "negotiate" the continuation of global support. We recognize that the exchange of information and advocacy is essential during this environment of donor withdrawal and USAID will continue to work to facilitate this exchange of information.

La experiencia Post- Graduado en América Latina y el Caribe La prevalencia de anticonceptivos continúa estando en niveles altos y tiende a aumentar (México, Chile, Colombia, Brasil, Costa Rica, Ecuador) La segmentación del mercado continúa (MINSA, Seguridad Social y prestadores privados, ONGs, farmacias) Los gobiernos continúan su compromiso con la planificación familiar. Muchos han aumentado su presupuesto para adquisición y/o han implementado partidas en los presupuestos para PF. Muchos han racionalizado su adquisición. Los “campeones” aseguran que hay abogacía (Brasil, Colombia, México, Nicaragua, Paraguay etc.) Los comités DAIA se han transformado, ya sea ampliando su alcance o trabajando el tema a través de mesas de salud materna. El tema se ha posicionado dentro de los Ministerios de Salud y otras instancias Comment on market segmentation: although the MOH, SS, private sector, and NGOS are all working on FP, the responsibility to allocate increased resources to protect FP is on the MOH’s shoulders. If governments do not sustain their budget allocations, future sustainability is at risk.

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