Transplante renal Y Transplante Renal asociado a otro órgano Dr. Pablo Raffaele Jefe de Unidad Renal Nefrología, Urología y Transplante Renal Fundación Favaloro

HISTORIA Primer Tx renal experimental. Ullman, 1902 Técnica de anastomosis vascular. Carrel, 1902 Primer Tx renal en humanos (xenotx). Jaboulay, 1906 Primer Tx renal en humanos (alotx). Voronoy, 1933 Investigación, descripción del rechazo, técnica pelviana (Dempster, Simonsen, 1953) Serie de allotransplantes sin inmunosupresión.Paris, 1950-53 Primer Tx con DVR. Michon, 1953 Primer Tx entre hermanos idénticos. Murray, 1954

HISTORIA (2) Primera descripción de los ags. Leucocitarios. Dausset, 1958 Inmunosupresión con RX. 1959-62. Paris y Boston 6-MP experimental. Calne, 1960 6-MP en humanos. Kuss, 1962 Matching tisular. Hamburger, 1962; Terasaki, 1965 Cross Match y rechazo. Terasaki, 1965

Transplante Renal Cuándo? Insuficiencia renal crónica que requiera reemplazo permanente de la función renal Criterio de reemplazo: Clearance de creatinina de 10-15 ml/min Situaciones especiales cuando hay IR en candidato a tx de otro órgano Transplante renal previo a tratamiento dialítico?

Transplante Renal A quién?

Requisitos para el Transplante: -Aptitud del receptor y del donante -Compatibilidad ABO y CM neg

Preparación Pre-Transplante del receptor CDV Optimización del tratamiento médico y de Dosis de Diálisis en cardiopatía dilatada no isquémica. Diálisis diaria pre-transplante Revascularización 314 evaluaciones pre-tx renal Fundación Favaloro. 2000-2003 15 no aptos: 6 definitivos 9 >revascularización>aptos

Preparación Pre-Transplante del receptor URO Nefrectomías (focos infecciosos-razones de espacio) Corrección de vejigas pequeñas

Preparación Pre-Transplante del receptor Onco Tiempo de espera de curación 2 a 5 años, según tipo y extensión de la malignidad Tiempo de Espera 2 años: Ca renal incidental. Ca in situs. Ca de vejiga de bajo grado. Ca de piel baso-cel. >3 años: Melanomas. Ca de pecho. Ca colorrectal. Non-in situ Ca de utero

Preparación Pre-Transplante del receptor Infecto Vacunación Profilaxis Hepatitis Negativización de viremias. Evaluación de impacto histológico. Definición de tx hepático asociado Psico-Social Aptitud psíquica Información Vivienda

Evaluación inmunológica Pre-Transplante del receptor HLA Tipificación >> Match Receptor / Donante Cross match contra panel >> detección de AC anti HLA (transfusiones) >>prioridad

Evaluación del Donante Cadavérico: Muerte Cerebral Vivo: Decisión libre Ausencia de riesgo de transmisión infecciosa u oncológica Ausencia de enfermedad nefrológica parenquimatosa Evaluar riesgo de nefropatía por hiperflujo en riñón remanente de donante vivo

RESULTADOS DEL TX-RENAL FACTORES QUE INFLUYEN

RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN Hariharan S., Improved graft survival after renal transplantation in the United States, 1988-1996. N Engl J Med 342:605-612,1999.

RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN

RESULTADOS. FACTORES QUE INFLUYEN

Objetivo de la Inmunosupresión Fundación Favaloro Objetivo de la Inmunosupresión Inducir y mantener tolerancia farmacológica. Unidad Renal Transplante Renal Nefrología Urología

Inducción: antes del transplante, por escasos días Anticuerpos: Poli o monoclonales: dirigidos contra uno o varios antígenos de la superficie de las células. Poli: Timo o Linfo. Mono: Zenapax, Simulect

Inhibidores de la Calcineurina: inhiben la producción de citoquinas como la IL2, IL4, TNF, Interferon, que estimulan específicamente y activan los Linfocitos. Nefrotoxicidad. Interacción con drogas (por aumento o disminución de la metabolización >> reducción o aumento de los niveles en sangre): Reducción en sangre: rifampicina; anticonvulsivantes Aumento en sangre: macrólidos; bloqueantes cálcicos; antifúgicos Variabilidad en la absorción: Monitoreo de niveles en sangre

Tiempo postdosis (horas) Las mayores variaciones con Neoral ocurren durante las primeras 4 horas luego de suministrada la dosis                                                                                                                                                                                      Tiempo postdosis (horas) Ciclosporina (µg/mL) 200 400 600 800 1000 1200 1400 2 4 6 8 10 12 AUC0-4 Speaker notes A fundamental stage in the development of Neoral C2 monitoring was recognition of the fact that exposure to Neoral varies most widely between patients during the first four hours post-dose. This slide shows individual pharmacokinetic profiles from stable renal transplant patients receiving Neoral. Each of the patients has a similar C0 value, but their total exposure to Neoral varies widely. However, it is clear that most of the variation in exposure occurs during the first four hours – i.e. AUC0-4. C0 does not reflect the differences in exposure between the patients. Levy G. Biodrugs 2001; 15 (5): 279-290

Inhibidores de la división celular: -Imuran (Azathioprina) -Cell Cept / Myfortic (Micofenolatos) -Rapamune / Certican (Inhibidores del Thor) Toxicidad hematológica (anemia, leucopenia)

mL/min

Adaptada al receptor, al donante y al post-tx Inmunosupresión Fundación Favaloro Inmunosupresión Adaptada al receptor, al donante y al post-tx Receptor: Inmunización – Antecedentes (DBT, Oncológicos) Donante: edad, biopsia, marginalidad Post-Tx: Inmediato: NTA Alejado: Nefropatía Cr del Injerto/ Rechazo/Toxicidad Unidad Renal Transplante Renal Nefrología Urología

Long-Term Graft Survival After The First Year UNOS Cadaveric 4% Hariharn et al., NEJM, 342:605-612, 2000

Desafíos actuales en el Transplante Renal

Causas de Pérdida Tardía del Injerto: Muerte con injerto funcionante: 40% >Nefropatía Crónica del Injerto: 40-50 % >Recurrencia de la enf de base: 5 a 10 %

Como mejorar la sobrevida del injerto y del paciente (factores no inmunológicos) >control de factores de riesgo (HTA, dislipemia, etc) >control de homocisteina? >Óptima evaluación cardiológica pre y post transplante >Adecuada comprensión de los pacientes (educación) >acceso a tratamientos inmnunosupresores modernos y adaptados a cada caso (cobertura social) >Seguimiento sistemático y permamente por parte del Centro de Tx (cumplimiento de la ley de transplantes)

Transplante Renal Combinado: Cuando hay Insuficiencia Renal significativa en el contexto de la indicación de re-emplazo de otro órgano. Es preferible simultáneo. En el caso de hepato-renal, puede no ser necesario cross match previo negativo.

Sub- Inmunosupresión Nefrotoxicidad