EXAMEN FISICO Paciente Neurológico Universidad de Sonora Semestre VIII

Guía para el Examen Neurológico Hábitus Exterior Estado Mental Lenguaje Nervios Craneales Sistema Motor Sistema cerebelo-vestibular Sistema Sensorial Estación y Marcha Sistema Visceral Signos específicos Examen del Cráneo Examen del Cuello Examen de la columna vertebral Constantes Vitales Examen del Tórax y área Precordial Examen físico por regiones.

Habitus Exterior Examen Neurológico Sexo Actitud Edad Facies Constitución Conformación Complexión Aliñamiento Actitud Facies Marcha Movimiento Anormales Vigilia

Estado Mental Examen Neurológico Vigilia (Glasgow) Orientación Tiempo, lugar y persona Estado Emocional Conducta Información Cultural Inteligencia ( Mini examen mental) Atención Memoria Juicio Ideación

Escala de Glasgow ( Janetta ) Examen Neurológico Escala de Glasgow ( Janetta ) A.- Apertura Ocular B.- Mejor Respuesta Motora C.- Respuesta Verbal Ninguna...............1 Ninguna ....... 1 Ninguna.............. 1 Al Dolor...............2 Extensora .....2 Incomprensible..2 Órden verbal.......3 Flexora......... 3 Inapropiada....... 3 Espóntánea.........4 Repulsa........ 4 Confusa ............ 4 Localiza .........5 Orientada.......... 5 Obedece........ 6 A + B + C = Normal... 15 Mínimo Posible... 3 (Coma) Valor Crítico....8

Escala de Glasgow (> 4 años) Examen Neurológico Escala de Glasgow (> 4 años) A.- Apertura Ocular B.- Mejor Respuesta Motora Ninguna...............1 Ninguna ....... 1 Al Dolor...............2 Extensora .....2 Órden verbal.......3 Flexora......... 3 Espóntánea.........4 Repulsa........ 4 Localiza .........5 Obedece........ 6 C.- Llanto D.- Interacción Ninguno......... 1 Ninguna ....... 1 Inconsolable....2 Inquieto...........2 Difícil control . 3 Quejidos..........3 Controlable .....4 Inapropiada.....4 Sonriente ....... 5 Interactúa........5 A + B + C +D = Normal: 20 Mínimo Posible... 4 (Coma) Valor Crítico....12

Mini Examen Mental (MMSE) (Folstein Folstein y Mc Huges) Examen Neurológico Mini Examen Mental (MMSE) (Folstein Folstein y Mc Huges) Orientación 10 puntos Aprendizaje 3 puntos Atención y Cálculo 5 puntos Retención 3 puntos Lenguaje 9 puntos Suma: 30 puntos Evaluación: 25 a 30 : Normal 20 a 24 : Deterioro leve 15 a 19 : Deterioro moderado 14 ó menos: Deterioro Severo.

Mini Examen Mental (MMSE) Orientación: Tiempo: Día de la semana ( 1 ) Día del mes ( 1 ) Mes ( 1 ) Hora aproximada ( 1 ) Estación ( 1 ) Espacio: País ( 1 ) Estado ( 1 ) Ciudad ( 1 ) Colonia (Barrio ( 1 ) Edificio ( 1 ) 2. Aprendizaje: Pedirle que repita ( 1 ) 3 palabras (Ejem: ( 1 ) Perro, Flor, puerta) ( 1 ) Atención y Cálculo Restar de 7 en 7, iniciar en 100, (evaluar 5 etapas a partir de 86; asignar un punto por cada acierto ( 5 ) Memoria Pedirle que repita las 3 palabras anteriores ( 3 )

Mini Examen Mental (MMSE) Continúa Lenguaje: Mostrar 2 objetos y pedirle los nombre ( 2 ) Ejem: “Una pluma y un Reloj” Repetir una frase: “ni si, ni nó, ni peros” ( 1 ) Ejecutar una órden verbal : ( 3 ) “Tome este papel, dóblelo en 2 y póngalo en el piso” Pedirle leer y ejecutar una órden escrita ( 1 ) “Cierre los ojos” Pedirle escribir una oración con sujeto y predicado ( 1 ) Copiar el dibujo: ( 1 )

Lenguaje Expresivo Disfunciones Examen Neurológico Oral: Nivel: Fonémico, Articular, Morfémico, Mnésico y Sintáctico Gráfico: Práxico, Morfémico, Mnésico y Sintáctico Corporal: Mímica y Pantomima Melódico: Siseo, Silbido. Tarareo Oral: Disfonía, Disartria, Disfasia, Anomia y Parafrasia Gráfico:Apraxia de la escritura, Disgrafia, Agrafia y Paragrafia Corporal: Amimia, Apantomimia Melódico: Dismusia, Amusia

Lenguaje Receptivo Alteración Examen Neurológico Oral. Gráfico: Corporal: Melódico: Oral: Afasia ( Dis ) Receptiva (Wernicke) Gráfico: Alexia (Dis) Corporal: Amimia Melódico: Amusia

Nervios Craneales: 1.- Olfatorio: 2.- Óptico: 3.- Oculomotor Examen Neurológico Nervios Craneales: 1.- Olfatorio: Identificación de 2 aromas 2.- Óptico: Agudeza Visual, Campimetría (Confrontación) VisiónCromática Examen del Fondo de Ojo 3.- Oculomotor 4.- Abdúcens 6. Troclear Paralelismo ocular Movimientos, 6 posiciones Apertura Palpebral Pupilas (diámetro, simetría y reflejos fotomotor, motomotor y consensual

Examen Neurológico 5.- Trigémino 7.- Facial 8.- Estato - - Acústico Sensibilidad facial y Corneal Músculos Temporal, Masetero y pterigoideos (Tono, fuerza y reflejos) 7.- Facial Simetría de la expresión facial Sensibilidad gustatoria, 2 tercios anteriores de la lengua, Lacrimación, Reflejo Corneal 8.- Estato - - Acústico Audición (comparativa) Tonos Agudos (click), y Graves (Frote) Pruebas de Weber y Rinné Nistagmus espontáneo Nistagmus Postural Nistagmus Optoquinético

Examen Neurológico 9.- Gloso- - faríngeo 10.- Neumo- - gástrico Simetría de Velo del paladar Uvula y Pilares: Signo de la Cortina, Sensibilidad Faríngea, 10.- Neumo- - gástrico Y Gustatoria 1/3 post de la lengua Reflejo Nauseoso, Deglución, (Ascenso de tiroides) Reflejo de Asher 11.- Espinal Accesorio Movimientos laterales del cuello Músculos Esternocleidomastoideo y Trapecio 12.- Hipogloso Situación central de la lengua Movimientos de la lengua Tono y Trofismo de la lengua

Examen del Sistema Motor Examen Neurológico Examen del Sistema Motor Bilateral, simétrico y comparativo Amplitud y Fuerza de Movimiento Trofismo Muscular Reflejos Miotáticos Reflejos Cutáneos (Abdominales y Plantares) Praxis Motora Movimientos Anormales

Escala de Potencia muscular Examen Neurológico Escala de Potencia muscular Normal 5 / 5 Contra Resistencia fuerte 4+ / 5 Contra Resistencia moderada 4 / 5 Contra Resistencia leve 4- / 5 Contra Gravedad 3 / 5 Sin Gravedad 2 / 5 Trazas de contracción palpable 1 / 5 Sin ningun tipo de contracción

Principales Reflejos Musculares Examen Neurológico Principales Reflejos Musculares Bilateral, simétrico y comparativo Maseterino Deltoideo Bicipital Tricipital Radial Cubital Palmar Palmo mentoniano Abdominal Cremasterino Cuadricipital Patelar Aquíleo Plantar Anal Bulbo-cavernoso

Reflejos Musculares ( evaluación ) Examen Neurológico Reflejos Musculares ( evaluación ) Abolido Disminuido + Normal ++ Exaltado +++ Muy Exaltado ++++ Extensor Flexor

Reflejos del Tronco Cerebral Examen Neurológico Reflejos del Tronco Cerebral Cilio espinal Oculo Cardiaco Vestibular Nauseoso Tusígeno Búsqueda oral Succiónatorio Deglucional Carótico-cardiaco Oculo frontal Oculo cefálico vertical “ “ horizontal Foto motor Moto motor Consensual Corneal Ciliar

Signos piramidales (Miembro superior) Reflejo Estímulo Respuesta Prehensión Tactil en la palma Prehensión tónica Prehensión Exagerada Hoffman Fricción dedo medio Tromner Percusión en la palma Chaddock Digitopresión en la muñeca, lado cubital Flexión de los dedos y extensión de la muñeca Gordon Presión, lado radial Misma respuesta Dagmini Percusión muñeca Bachliarow Percusión dorso Marinesco Radovici Contracción músculos de la barba.

Signos piramidales (miembro inferior) Reflejo Estímulo Respuesta Babinski Fricción (punta roma) planta del pié Extensión del primer dedo Openheim Digitopresión en la tibia Gordon Presión muscu. gemelos Schaffer Presión Tendón Aquiles Chaddock Fricción (Punta roma) borde lateral del pié Gonda y Allen Tracción 2º dedo Allen y Checley Tracción, presión y torsión 2º dedo Bachliarow Percusión dorso Marie Fox Punta roma planta Respuesta contralateral

Signos piramidales (miembro inferior) Reflejo Estímulo Respuesta Prehensión Plantar Tacto planta del pié Flexión tónica y aducción Rosolino Percusión planta del pié Flexión-aducción de los dedos Mendel-Betcherew Percusión dorso del pié Guillain - Barré Percusión medio plantar Flexión plantar del pié Weingreen Percusión base del talón Piotrowski Percusión en el vientre del musc. tibial anterior

Signos piramidales (Continúa) Reflejo Estímulo Respuesta Klippel Feil Extensión pasiva de los dedos contracturados Flexión, Oposición y aducción del pulgar Ridochi y Buzzard Nociceptivo Flexión en masa en hemiplejia Magnus Klein Rotación de la cabeza Extensión extremidades ipsila teral, flexión contra Babinski Espinal Presión en la sínfisis Flexión espinal defensiva Automatismo espinal de Marie El mismo La misma Reflejo en Masa de Riddochi Estímulo nociceptivo en uno de los miembros (paraplejia) Contracción en masa ambos miembros, micción, defecación, erección, y eyaculación Extensión cruzada Phillipian Mismo estímulo Flexión Ipsilateral, extensión en la opuesta.

Examen del Sistema Cerebeloso Examen Neurológico Examen del Sistema Cerebeloso Bilateral, simétrico y comparativo Pruebas Dedo-Nariz y Dedo-Dedo (Metría) Movimientos opuestos alternantes (Diadococinesia) Movimientos Complejos Integrados (composición armónica ) Prueba del Apuntamiento

Estación y Marcha Simetría (o no) en decúbito) Sedestación Examen Neurológico Estación y Marcha Simetría (o no) en decúbito) Sedestación Bipedestación y Prueba de Romberg Marcha libre Puntas y Talones Tandem Marcha en Estrella

Examen del Sistema Sensorial Examen Neurológico Examen del Sistema Sensorial Bilateral, simétrico y comparativo Sensibilidad Superficial Dolor, Temperatura, Tacto y Presión Sensibilidad Profunda Presión, Vibración, Posición y Relación Articular Sensibilidad cortical Estereognosia, Barestesia, Grafestesia, Umbral Espacial, Estimulación doble Simultánea.

Mapa Sensorial.

Examen del Sistema Visceral Examen Neurológico Examen del Sistema Visceral PRUEBAS DE: Lacrimación Dermografismo, ( Raya Meningea) Horner (Ptosis, Miosis, Enoftalmos) Fenoftaleína / Almidón Inclincación Edemas REFLEJOS: Vasomotor Sudomotor Piloerector Oculo cardiaco De Asher Cremasterino Anal Bulbocavernoso

Signos Especiales Etcectera Examen Neurológico Signos Motores Navaja Rueda Dentada Babisnki Hoffman Salida Torácica Adson Costoclavicular Hiperabducción Signos Tetánicos Trousseaux Chvosteck Signos Meníngeos Rigidez de nuca Kernig Brudzinsky Binda Signos Radiculares Lassegue Berkley Nafzinguer Yunque Etcectera

Examen Físico del Cráneo Examen Neurológico Examen Físico del Cráneo Forma y volúmen Perímetro Cefálico Fontanelas Suturas Deformidades Exostosis Hundimientos, Puntos dolorosos Pulsos Temporales Occipitales Faciales Auscultación Ojos Oídos Nariz Faringe

Examen Físico de la Columna vertebral Examen Neurológico Examen Físico de la Columna vertebral Alineación Plano Frontal Plano Sagital Puntos Dolorosos Digito presión Percusión Músculos Paravertebrales Deformidades Marcha Arcos de Movilidad Cervical (Flexión, Extensión, Laterales y Rotaciones) Torácica (Flexión y Extensión Lumbar (Flexión, Extensión, Laterales y Rotaciones.

Examen Físico del Cuello Examen Neurológico Examen Físico del Cuello Forma y Volúmen Deglución Movilidad Tiroides Ganglios Pulsos Carotídeos Auscultación Carotídea Venas Yugulares

Indispensable Examen Neurológico AREA PRECORDIAL: TORAX: Palpación (Punta) Percusión (límites) Auscultación: Ritmo Ruidos Cardiacos Ruidos Anormales TORAX: Amplexión Amplexación Percusión Auscultación CONSTANTES VITALES: Tensión Arterial Pulso Frec.Cardiaca Frec. Respiratoria Temperatura En ocasiones: SAO2 PVC PIC

Situaciones Especiales Examen Neurológico

Situaciones Especiales: Examen Neurológico Situaciones Especiales: Examen Neurológico de Escrutinio, pacientes sin manifestaciones clínicas de afección neural Examen Neurológico Inicial en Politraumatizado (ATLS) Examen Neurológico en pacientes en estado de Coma Examen Neurológico en el niño

Examen Neurológico de Escrutinio 3 minutos Examen Neurológico de Escrutinio Estado Mental y lenguaje: Saludo y Conversación Nervio II. Cuenta dedos III,IV y VI: Agudeza visual, Fundoscopía, campimetría por confrontación, reflejos pupilares y movimientos extraoculares Nervios VII,VIIIIX y X: ver la Expresión facial; audición, Tic-Tac y fricción; Inspección de lengua y faringe . Sistema Motor y Movimientos anormales: Pruebas de Barré y Mingazini Sensibilidad: Punta-Cabeza de alfiler 4 extremidades, proximal y distal, diapazón en tobillos. Coordinación: Pruebas dedo nariz y Movimientos alternantes, estación y marcha. Reflejos: Bicipital, Triceps, Radial, ´Patelar, aquíleo y plantar. (Buscar clonus.

Paciente Politraumatizado: Cada minuto es Vital ATLS Evaluación de inicio. ABCDE A.- Vías aéreas con control cervical B.- Respiración C.-Circulación D.- AVPU: Alerta; Voz (Respuesta), Pain (Respuesta al dolor; Unresponsive (coma) RESUCITACION EVALUACION SECUNDARIA Examen neurológico de escrutinio; (Completar examen en las áreas con déficit)

Paciente en estado de Coma a).- Historia (Interrogatorio indirecto) Modo de inicio y manifestaciones Antecedentes - Trauma Alcoholismo Epilepsia Alterac. Emocionales Diabetes Cardiopatías Hipertensión Hepatopatías Abuso de drogas Intentos de suicidio Neumopatías Infecciones Nefropatías Cefaleas

Paciente en estado de Coma b).- Hábitus Exterior - Edad Aparente Apariencia Signos de enfermedad Trauma Pérdida sanguínea Respiración Aliento y olor corporal Continencia de orina Perspiración Color de la piel (cianosis, eritema, palidez, ictericia) Deshidratación Pérdida de peso Postura Movimientos Fácies Expresividad Respuesta a los estímulos

Paciente en estado de Coma b).- Examen Físico General - Tensión Arterial Pulso Frec y Ritmo cardiacos idem Respiratorios Temperatura Signos de Trauma Battle Rinorrea / epistaxis Otorrea / ragia Contusiones, heridas, deformidades. Area precordial Campos Pulmonares Abdomen Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis Pulsos carotídeos Edemas

Paciente en estado de Coma b).- Examen Neurológico Escala de Glasgow Percepción Sensorial Reflejos musculares Plantares Cutáneos Cremasterinos Anal y bulbo cavernoso Movimientos anormales. Ojos: Fondo de Ojo Medios transparentes. pupilas, Paralelismo Movimientos oculares Motricidad Simetría Tono Atrofias Reflejos centrales Corneales Pupilares Ciliares Cilio espinales Oculocefálicos Oculo carotídeo Asher Deglución Nauseoso Tusígeno

Historia Neurológica en el niño Historia Gestacional de la madre Condiciones durante el Parto: Edad Gestacional Método ( parto / cesárea /fórceps) Signos de sufrimiento fetal Periodo Neonatal: Apnea / cianosis Apgar / Silverman Ictericia / fototerapia Necesidad de incubadora Caput / cefalohematoma /hundimientos Historia de su desarrollo psicomotor

Edad Motor Lenguaje Conducta 4-6 sem mueve la cabeza llora sonrìe 4 meses Sostiene la cabeza, Sonidos de placer Risa franca 5 meses Toma bimanual, juega con sus pies Sonidos primitivos, (Ahh, Guu, ) Sonríe a sí mismo ante el espejo 6 meses Rueda prono supi no, manipula objetos se sostiene sentado Mas variedad de voces, más fuerte Expresa disgusto, elige alimentos 8 meses Transfiere objetos de mano a mano, rueda supino -prono Gorgeo, jerga Responde al “No” 10 meses Se sienta, toma objetos pulgariza Combina sílabas (da-da, ma-ma) Se expresa con gestos y señas (adioos) 12meses Pinitos, camina sujeto 2 a 3 palabras Entiende nombres 15 meses Camina solo Varias palabras Señala, imita 18 meses Camina para atras Muchas palabras Obedece comandos 24 meses Sube escaleras corre 2 a 3 frases Juego organizado

Examen Neurológico en el niño Observación Cabeza Columna Vertebral Ojos Nervios craneales Reflejos del desarrollo Sistema motor Sistema Sensorial Sistema Cerebeloso

Escala de Glasgow (> 4 años) B.- Mejor Respuesta Motora Examen Neurológico Escala de Glasgow (> 4 años) A.- Apertura Ocular B.- Mejor Respuesta Motora Ninguna...............1 Ninguna ....... 1 Al Dolor...............2 Extensora .....2 Órden verbal.......3 Flexora......... 3 Espóntánea.........4 Repulsa........ 4 Localiza .........5 Obedece........ 6 C.- Llanto D.- Interacción Ninguno......... 1 Ninguna ....... 1 Inconsolable....2 Inquieto...........2 Difícil control . 3 Quejidos..........3 Controlable .....4 Inapropiada.....4 Sonriente ....... 5 Interactúa........5 A + B + C +D = Normal: 20 Mínimo Posible... 4 (Coma) Valor Crítico....12

Observación Aspecto Vigilia Conducta Actitud Postura Reactividad Ritmo Respiratorio Cráneo Forma Volúmen Perímetro Cefálico Fontanelas Suturas Percusión Auscultación

Perímetro Cefálico: 1 y 2 meses: 2 cm, 3 a 12 meses, 1 cm, 12 a 24 0 Perímetro Cefálico: 1 y 2 meses: 2 cm, 3 a 12 meses, 1 cm, 12 a 24 0.5 cm por mes Niños Niñas

Columna vertebral: Alineación Deformidades Movilidad Hendiduras Quistes Mechones de pelo Brudzinsky - Kernig Ojos Objetos en movimiento Campimetría (Amenaza) Seguimiento Pupilas y Reflejos Ojos de muñeca Sol Naciente Funduscopía

Examen de Nervios Craneales II, III,IV yVI: Examinados en ojos VII y VIII Observación de simetría facial En reposo Durante el llanto Respuesta conductual Voces ruidos IX, X, XI y XII Boca abierta Uvula central pilares, simetría Reflejo nauseoso Lengua

Reflejos del desarrollo Succión Deglución Búsqueda Prehensión Babkin Moro Magnus Klein Landau Paracaídas Apoyo plantar Marcha automática Babinski y suscedáneos

Sistema Motor Sistema Sensorial Tono muscular Trofismo Fasciculaciones Simetrìa en los movimientos Movimientos anormales Reflejos musculares Sistema Sensorial Sensibilidad vital Estímulo Dolor Tacto Respuesta Retiro Gesticulación Llanto

Distribución de Dermatomas en el Lactante

Sistema Cerebeloso Signos Meníngeos Posición en decúbito Equilibrio de tronco Sentado Erecto Marcha (edad) Movimientos propuestos Temblor de intención Signos Meníngeos Rigidez de nuca Rigidez de Raquis Kernig Brudzinski Binda