Novedades en Síndrome Metabólico y Ejercicio Dr. Carlos Benítez Franco

Síndrome Metabólico Mayores Factores de Riesgo en Estados Unidos: Obesidad Abdominal Inactividad Física Dieta Aterogénica Deedwania PC, Volkova N. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2005 May;7(1):61-74

Síndrome de Reaven (1988) Una de cada cinco personas en el Mundo Occidental padecen Síndrome Metabólico Características distintivas: Adiposidad Abdominal y Visceral HTA Hiperglucemia en ayunas Dislipemia

Nueva Definicón del Síndrome Metabólico International Diabetes Federation (IDF). May 2005 El panel del IDF incluyó expertos de seis continentes especializados en diabetes, cardiología, lipidología, salud pública, epidemiología , genética, metabolismo y nutrición.

Síndrome Metabólico Definición actual International Diabetes Federation (IDF). May 2005 Los nuevos criterios diagnósticos son: Obesidad central, definida como una circunferencia de cintura igual o mayor a 94 cm para varones y 80 cm para mujeres Junto con dos de los siguientes: Elevación de TG de 1.7 mmol/L o 150 mg/dL bajo HDL-col., menos que 1.04 mmol/L (40 mg/dL) en varones y menos que 1.29 mmol/L (50 mg/dL) en mujeres Elevación de la presión sanguínea de al menos 130/85 mm Hg hiperglucemia de ayuno, definida como glucosa igual o mayor que 5.6 mmol/L (100mg/dL) o diagnóstico previo de diabetes o emperoramiento de tolerancia a la glucosa.

La nueva definición facilita la investigación: Permite comparaciones entre estudios llevados a cabo en diferentes partes del mundo Posibilita determinar las claves etiológicas valorables Permite definir los componentes más importantes del síndrome para predecir la ECV Favorece refinar los criterios de los puntos de corte utilizados Posibilita la incorporación de los nuevos factores sugeridos como componentes del Síndrome: PCR, Citoquinas, adiponectina, etc. Define las personas en riesgo y las estrategias de intervención.

Hallazgos relacionados con S.M. según distintos estudios: Déficit de aptitud en Mets y de rec.de F.C. Alto valor de PCR Microalbuminuria > fibrinogenemia, procoagulantes, PAI-1 Apnea del sueño y somnolencia diurna Trastornos sexuales >Prot.Ligadora de Retinol: - LPL: + Resist.Insulínica

Hallazgos relacionados con S.M. según distintos estudios (continuación): Dislipemia: TG,LDL,AGNE,PTECol. elev.-HDL dismin. Ovarios poliquísticos: andróg.e Insul. Elev.: > IL-6 y TNFalfa HTA:>abs.tub.renal Agua y Na+, >VMC, >Vasoconstr.r +Simp >Angiotensinógeno. Rigidez arterial Alt. estruct.cap.coron. Alt. inmunológicas

Significado de marcadores biológicos del S. M Significado de marcadores biológicos del S. M. durante la reducción de peso METODOLOGÍA: 18 obesos sometidos a dieta y ejercio durante 12 meses RESULTADOS Mejoras Significativas: BMI 36.1 +/- 1.3 a 33.4 +/- 1.2 luego de 6 m. y 32.8 +/- 1.3 luego de 12 m. Circunferencia de cintura (-8.8 cm) Glucemia (98.0 a 91.2 y 92.5 mg/dl) HDL colesterol (47.2 a 64.6 mg/dl luego de 12 m.) Mejoras no Significativas: Presión sanguínea, lipidos, insulino resistencia y adiponectina

Significado de marcadores biológicos del S. M Significado de marcadores biológicos del S. M. durante la reducción de peso (contin.) En un análisis de regresión lineal la edad, la resistencia insulínica y la adiponectina basal fueron predictores significativos e independientes de una pérdida de peso exitosa. CONCLUSION: La mayoría de los parámetros de SM mejoran luego de una exitosa reducción de peso, sin embargo los cambios en la mayoría de los parámetros son modestos y no alcanzan significación estadística. Dtsch Med Wochenschr. 2005 Apr 29;130(17):1061-6.

S.M. en americanos con peso normal metabolicamente obesos 7602 adultos participantes en la tercera encuesta nacional de Salud y Nutrición La prevalencia del S.M.se incrementó en forma graduada de acuerdo al IMC desde 3% entre 18.5 a 20.9 de IMC, hasta 22.5% entre 25 a 26.9 de IMC Conclusión: entre los individuos en el límite superior de peso normal o con leve sobrepeso, existe una prevalencia relativamente alta de S.M., por lo cual es importante realizar un examen sistemático en esta población Marie-Pierre St-Onge, PHD; Ian Janssen, PHD; Steven B. Heymsfield, MD Set 2004

S.M. E.C.V.y Aptitud Física Para determinar el riesgo de mortalidad por E.C.V. Asociada con S.M. y la influencia de la Aptitud Cardiorrespiratoria, en sujetos normales, con sobrepeso y obesos, se realizó un estudio con 19173 sujetos, durante 10.2 años de seguimiento. Conclusiones: La obesidad y el S.M. están asociados con un incremento del riesgo por todas las causas y E.C.V. Sin enbargo este riesgo fue ampliamente explicado por la aptitud cardiorrespiratoria. Katzmarzyk PT, Church TS, Janssen I, Ross R, Blair SN. Diabetes Care. 2005 Feb;28(2):391-7.

Gasto energético y progresión hacia S.M. Objetivo: determinar la asociación prospectiva entre gasto energético por actividad física (GEPAF), aptitud aeróbica (VO2 máx.), Obesidad y la progresión hacia el S.M. Se estudiaron 605 sujetos, de mediana edad sin S.M. en el inicio del estudio, durante 5.6 años; Conclusión: el GEPAF predice la progresión hacia el S.M. independientemente de la aptitud aeróbica, la obesidad y otros factores. Esto destaca la importancia de la actividad física para la prevención del S.M. incluso cuando no haya mejoría en la aptitud aeróbica Ekelund U, Brage S, Franks PW, Hennings S, Emms S, Wareham NJ. Epidemiology Unit, Medical Research Council, Elsie Widdowson Laboratory, Fulbourn Road, Cambridge CB1 9NL, U.K. ue202@medschl.cam.ac.uk PMID: 15855588 [PubMed - in process]

Nutrientes y cambios en la composición corporal Costo neto para convertirse en grasa corporal Grasas: 3% del VC del alimento Carbohidratos: 23% del VC del alimento Ventaja evolutiva termodinámica para almacenar grasas

Exceso de movilización de AG no debida a ejercicio Tendencia a hígado graso Por depósito incrementado de TG Tendencia a cetoacidosis Por oxidación incompleta de AG en hígado Tendencia a hiperlipidemia Por salida increm.de lipoproteínas hepát.ricas en TG Tendencia a hiperglucemia Por inhib.de captación de glucosa en tej.periféricos (efecto Randle)

Tipos de Obesidad según la distribución adiposa Tipo I: Distribución homogénea Tipo II: Exceso de grasa subcutánea abdominal o Androide Tipo III: Exceso de grasa abdominal profunda Tipo IV: Exceso de grasa glútea y femoral o Ginoide Alto Cortisol Bajo Cortisol Alto E2/To

Síndrome Metabólico Alto Cortisol Grasa Abdominal + Sensible a lipólisis Elev.AGL en circ.portal Dism.captac. Insulina por hígado Elev. Insul.Sang. < sensibilidad y DBT II + Dism.Grasa Abdom. _ Aum.clearence Insulina por hígado

Pausa

Obesidad y Adiponectina Reduce niveles protectivos de Adiponectina (mediador) ECV DBT 2 S. M.

Adipokinas (hormonas del adipocito) ADIPONECTINA TNF Alfa IL-6 RESISTINA Disminuye Res. Insulinica e Inflamación vascular Secreción Parácrina c/ Obesidad c/ Dieta Pérd. Peso R de Adiponectina (Adipo R1) ADIPOCITO

Efectos antiinflamatorios del Ejercicio -El ejercicio regular protege contra todas las causas de mortalidad, primariamente por la protección contra la E.C.V y la DBT 2. Los desordenes tardíos están asociados con una inflamación crónica de bajo grado con elevación al doble o al triple algunas citokinas y de PCR. -Durante el ejercicio la IL-6 es producida por la fibras musculares por una ruta independiente de TNF. La IL-6 estimula la aparición en circulación de otras citokinas anti-inflamatorias tales como IL-10 e inhibe la producción de la citokina proinflamatoria TNF-alfa Petersen AM, Pedersen BK Sports Med. 2005;35(1):1-9.

Otros factores liberados por el adipocito -AGNE -ANGIOTENSINÓGENO -PAI-1 -TNF alfa -IL-6 -RESISTINA -VISFANTINA -PROT.LIG.RETINOL Reactantes de Fase Aguda - INSULINA LPL + VASO SANGUÍNEO > LDL <HDL > PTECol

METABOLISMO LIPÍDICO MIOCITO CAPILAR Catec Gluca Cort ADIPOCITO STH AA QM LDL VLDL CAPILAR Catec Gluca Cort STH ACTH ADH MSH T4 PTH IL6 + GLUCOSA ADIPOCITO TGIM AGL GLIC GLUCOSA LHS G-3P GLUCOSA TG LHS TG PT - GLIC AGL Alb GLIC AGL CAT ATP - LPL Lact Ins C.Cet. Malonil CoA TG AGL GLIC Ins + TG AGL GLIC ENTEROCITO Cuerpos Cetónicos Col. Esterificado Fosfolípidos HEPATOCITO

Respuesta al ejercicio de la grasa superficial y profunda Las modificaciones de la grasa superficial preceden a las de la grasa profunda El ejercicio aeróbico prolongado disminuye la grasa abdominal y no modifica o modifica poco la grasa profunda. Despres y col. 1991, Fernand y col. 1989

Pasos limitantes en el metabolismo de las grasas Grado de perfusión del tejido adiposo (diminuye a alta intensidad) Presencia de proteínas transportadoras de AG en la MP del adipocito Concentración de albúmina plasmática Presencia de translocasas en MP muscular Transporte intracelular por PTAG saturables Consumo de AGL plasmáticos por el miocito Movilización desde los depósitos de TGIM Transporte intramitocondrial por CAT1 y CAT2 Densidad mitocondrial y capacidad de oxidación

Metabolismo lipìdico/glucìdico Interacción en el adipocito CICLO TIGLICERIDO- ACIDO GRASO TG PIRUVATO Alfa Glicero-P GLUCÓLISIS + Reesterificación GLICEROL Lactato ACIL-CoA AGL GLUCOSA ADIPOCITO MEMBRANA PLASMÁTICA GLUCOSA SANGRE AGL GLICEROL

Sme.Resistencia a leptina en Obesos LEPTINA Y EJERCICIO SACIEDAD RTA. INMUNE LIB.FACT.CRECIM. DESARR. SEXUAL LIB.CORTISOL HIPOTÁLAMO CATECOLAM. R Ob-R + Sme.Resistencia a leptina en Obesos R BETA3 LEPTINA PLASMÁTICA LEPTINA TEJIDO ADIPOSO - + R BETA3 + -FNT -OBESIDAD LEPTINA PLAQUETAS -EJERCICIO -DIETA HIPOC. -PERD. PESO AGREGACIÓN LEPTINA = SACIEDAD

Metabolismo lipídico Regulación predominante en reposo, en músculo CICLO GLUCOSA-ACIDOS GRASOS (DE RANDLE) AGL Sangre Glucosa Glucógeno - Glucosa 6-P Fructosa 6-P PFK CITOPLASMA Fructosa 1-6-P AGL - Piruvato Piruvato CAT I PDH BETAOXIDACIÓN Acetil CoA Acil CoA Acil CoA - CAT II Citrato MITOCONDRIA CTC

Metabolismo lipídico Regulación predominante en ejercicio, en músculo - ADRENALINA + GLUCOSA INSULINA GLUCÓLISIS ACC pH Acetil CoA Malonil CoA MCD - GLUCÓGENO + AMPK TGIM Piruvato CAT I X BETAOXIDACIÓN AGCL AGCL Acetil CoA MITOCONDRIA AlfaKT PTAG CAT II Citrato CTC AGCM AGCM MIOCITO AGL ligado a Albúmina PLASMA

Mecanismo de acción de AMPK sobre el metabolismo lipídico + CO2 Biotina AMP- AMP/ATP -NAD ATP- AMP/ATP NADH -

Pausa

Síndrome Metabólico Opciones de tto 1) Cambios de conducta 2) Dieta: a)restricc.calórica b)< Ac.gr.sat. c)< Trans y Col. d)< Índ.Glucém.Alim. e) >Prot.soja Deedwania PC, Volkova N. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2005 May;7(1):61-74

Síndrome Metabólico Opciones de tto 3) Aumento de actividad física: Obj.:desc.peso 7% en 6-12 meses- 30-60´/día- Aerób.=Fuerza 4) Medicación: a)Resist.Ins.b)Obes. c)Dislip.d)HTA.e)Coagul Deedwania PC, Volkova N. Curr Treat Options Cardiovasc Med. 2005 May;7(1):61-74

Tratamiento farmacológico de la obesidad Anorexígenos Diuréticos Ansiolíticos Aceleradores del metabolismo Quemadores de grasa Inhibidores de la absorción Deriv.de hormonas tiroideas (ac.triiodoacètico) Receptores de endocanabinoides endògenos

Fármacos Antiobesidad

Último Momento: Nuevo fármaco RIMONABANT BLOQUEADOR SELECTIVO DE LOS RECEPTORES DE ENDOCANABINOIDES: CB1 Mejora los niveles de HbA1c Reduce los niveles de lípidos Disminuye la presión arterial Reduce el peso corporal y la circunf.de cintura ADA 65th Annual Scientific Sessions: Abstract 7-LB. Presented June 12, 2005.

Decisiones relacionadas con la actividad física Modificación de hábitos: aumentar el gasto calórico en actividades de la vida diaria Iniciar Actividad Sistemática Definir el Típo de actividad Cantidad de estímulos (frecuencia) Duración de estímulos Intensidad según capacidad funcional Fraccionamiento Densidad Progresión Adherencia ACTIVIDAD PLACENTERA

Efectos del ejercicio según diferentes estudios: Mejoría de la tensión arterial Reducción de la sensibilidad miocardica a catecolaminas Corrección del Perfil lipídico Incremento de la fibrinolisis y alteración de la función plaquetaria (<trombogénesis) Mejoría la composición corporal Disminución de resistencia insulinica e intolerancia a la glucosa Aumento de la densidad mineral ósea Mejoría de la función inmunológica Incremento del bienestar psicológico

Metaanalisis de Ejercicio y Col. No HDL Veintidos Estudios randomizados controlados, representando 30 resultados de 948 sujetos (573 con ejercicio y 375 control) reunieron los criterios de Inclusión. A lo largo de todos los diseños y categorias, los modelos de los efectos randomizados resultaron en un significativamente mayor decremento en el grupo de ejercicio cuando fué comparado con el grupo control, de aproximadamente el 4 % para no-HDL-C George A. Kelley, DA; Kristi S. Kelley, MEd; Zung Vu Tran, PhD  Prev Cardiol.  2005; 8 (2): 102-107.  ©2005 

Estrategias del Programa: Destinatarios Anamnesis de salud fliar. y personal Examen clínico Análisis de laboratorio: sangre, orina, horm. Registro de alimentación habitual Registro de act. Física hab. Evaluación antropomét. y cálc. Calórico Eval. Capac.Funcional ESTRATEGIAS: Prescripción nutricional Prescripción de actividad física Cambios en el estilo de vida Prescripción de fármacos Reevaluación periódica

Recomendaciones actuales 1) La actividad física moderada determina beneficios para la salud 2) Es correcta la acumulación de cortos periodos de actividad física si la cantidad total es adecuada 3) Hay beneficios significativos con un gasto calórico extra mayor a 2000 cal/sem 4) Hay asociación entre la dosis y la intensidad de ejercicio y las respuestas obtenidas para la salud Panel de expertos Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el American College of Sports Medicine (ACSM)

RECOMENDADA DE EJERCIO DURACIÓN RECOMENDADA DE EJERCIO Desde Centers for Disease Control and Prevention en 1995 se recomienda 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada, la mayoría de los día de la semana. Esta recomendación fué desafiada por el Institute of Medicine en el 2002. Ellos recomiendan al menos 60 minutos de ejercicio diario para prevenir la ganancia de peso.

Efecto de la Intensidad del Ejercicio sobre el Metabolismo de las Grasas Tasas optimas de provisiòn de energìa de las grasas: e/ el 50 y 70 % del VO2max. A bajas intens. Se usan màs los sustratos intramusculares: TGIM y Glucògeno A medida que se aumenta la intens.se reduce el aporte de TGIM y aumenta el de Glucògeno A >Intens > reclutam.de fibras FT2

Intensidad del Ejercicio Efectos del entrenamiento a diferentes intensidades (40% Vs 70% VO2 máx) sobre el metabolismo de las grasas en hombres obesos: Durante el ejercicio luego del entrenamiento a baja intensidad, la oxidación de las grasas se incremento en un 40% (P<0,05) El ejercicio de alta intensidad no afectó la oxidación total de las grasas, durante el ejercicio J Appl Physiol 2002 Mar;92(3):1300-9

Entrenamiento y Oxidaciòn de Àcidos Grasos > utilizaciòn de las grasas y ahorro de glucògeno y glucosa, tanto a la misma intensidad relativa como a la absoluta. > cant Enzimas oxidativas y mitocondrias Reducciòn de los niveles de Malonil coA c/ < inhibiciòn de CAT1 < concentraciòn de AG en plasma <lipòlisis en tejido adiposo y > en muscular (>LHS)

Spinning

Lactato y F.C. 3 hs Spinning

Relación: Dosis ejercicio/perdida de peso De 302 adultos del estudio STRRIDE, 182 reunieron los criterios de: sedentarios, con sobrepeso y dislipemia. Edad 40 a 65 años. Durante 6 meses. Randomizados en 4 grupos: Sin ejercicio Baja dosis/moderada intens. = 12 millas/sem cam.(40-55%VO2m.) Baja dosis/vigorosa intens. = 12 millas/sem trote (65-80%VO2m.) Alta dosis/vigorosa intens. = 20 millas/sem trote (65-80%VO2m.) (mayores beneficios en este grupo) Cris Slentz, PhD. Arch Intern Med. 2004;164:31-39

Relación: Dosis ejercicio/perdida de peso Hay una clara relación dosis/perdida de peso El volumen de ejercicio determinaria los cambios de peso y la pérdida de masa grasa La intensidad parece ser el determinante primario de la masa libre de grasa. Cris Slentz, PhD. Arch Intern Med. 2004;164:31-39

Estrategias para mejorar la lipólisis Alimentos de bajo Indice glucémico previo al ejercicio Sesiones aeróbicas fraccionadas con pausas individualizadas por capacidad funcional Combinación con sobrecarga en momentos diferentes Ejercicio a baja intensidad 60-70% de VO2 máx establecido en forma individualizada Ejercicio previo 1 h antes a igual intensidad mejora la lipólisis por < insulinemia Duración total superior a 60´-70´ en forma progresiva Trabajo intermitente cercano a la VAM Utilización de escala de Borg p/ valorar la intensidad

S.M. en la Infancia Arch.argent.pediatr 2005; 103(1) / 7 Dres. V.Hirschler, A. M. Delfino, G. Clemente, C. Aranda, M. Calcagno, H.Pettinicchio y M. Jadzinsky Objetivos: determinar la asociación entre Circunferencia de Cintura (CC) Y Distintos componentes del S.M. Población: 2182 estudiantes de 6 a 13 años Conclusiones: la CC es un predictor del síndrome de Insulino Resistencia En niños y podría incluirse en la práctica clínica como una herramienta Simple para identificar niños con riesgo futuro de ECV y DBT 2 Arch.argent.pediatr 2005; 103(1) / 7

Prevención:

Decisiones relacionadas con la actividad física Conclusiones: Modificación de hábitos: aumentar el gasto calórico en actividades de la vida diaria Iniciar Actividad Sistemática Definir el Típo de actividad: aeróbica y sobrecarga Cantidad de estímulos (frecuencia): 4-5 ses/sem Duración de estímulos: > 60´-70´ Intensidad según capacidad funcional individual Fraccionamiento Densidad: individualizada Progresión: en volumen e intensidad Adherencia: compromiso con el programa ACTIVIDAD PLACENTERA

Dr. Carlos Benítez Franco benitezfranco@hotmail.com Muchas Gracias !!!!