DE LA FARMACIA A LA CASA FUNCION SOCIAL UNIVERSIDAD PRIVADA SAN PEDRO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA DE FARMACIA Y BIOQUIMICA PROF.: KEY CINDY LOAYZA PEÑA FIEL AUTORES: JAIME RAUL PECHO CABANILLAS MARCO SOSA CANDELARIA LLAMOCA SONIA PERES ROSA USURIAGA DOMENICO DE LA FARMACIA A LA CASA FUNCION SOCIAL

DEFINICIÓN La diabetes mellitus es definida como un desorden metabólico de etiología múltiple caracterizado por hiperglicemia crónica con disturbios en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas como resultado de defectos en la secreción de insulina, la acción de la misma o ambas.

FRECUENCIA Existe alrededor de 15 millones de personas con diabetes mellitas tipo 2 en Latinoamérica y esta cifra llegará a 20 millones en 10 años

PREVALENCIA EN EL PERU

EPIDEMIOLOGIA

PREVALENCIA DIABETES 2003

PREVALENCIA DIABETES 2025 IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org

CLASIFICACION

ETIOLOGIA La DM 2 se presenta en personas con grados variables de resistencia a la insulina pero se requiere también que exista una deficiencia en la producción de insulina que puede o no ser predominante.

FACTORES DE RIESGO Factores genéticos Factores ambientales como la obesidad estilo de vida sedentario dieta uno de los factores ambientales más influyentes en el desarrollo de esta enfermedad

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 Islote Déficit de insulina Páncreas célula alfa produce exceso de glucagón célula beta produce menos insulina Exceso de glucagón Menos insulina Hígado Músculo y grasa Hiperglucemia Producción excesiva de glucosa Resistencia a la insulina (menor captación de glucosa)

Receptor + postreceptor Alteración en secreción Insulino-resistencia Fisiopatología de DM2 Defectos Receptor + postreceptor Glucosa Hígado Incremento en producción de glucosa Insulin resistance, characterized by reduced responsiveness to normal circulating concentrations of insulin, is a common feature of most patients with type 2 diabetes. The presumed central roles of both peripheral and hepatic actions of insulin suggest that the enhancement of insulin action might be an effective pharmacological approach to diabetes. Tejidos Periféricos (Músculo y Adiposo) Páncreas Alteración en secreción de insulina Insulino-resistencia

 Insulinoresistencia Respuesta a la insulina Diabetes Mellitus tipo 2 FISIOPATOLOGÍA DE DM2 Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Genetica Glucotoxicidad  FFA  Insulinoresistencia  Función de Cél. Beta  Glucemia Adecuada Respuesta a la insulina Inadecuada Insulin resistance is generally present prior to the onset of type 2 diabetes. Two key factors that lead to type 2 diabetes are increased insulin resistance and decreased beta-cell function. Both contribute to increased blood glucose levels. Lack of exercise, genetic factors and central obesity are associated with increased insulin resistance. Additionally, increased free fatty acid levels and genetic factors are correlated with decreased beta-cell function. Hyperglycemia itself will worsen the insulin resistance and beta-cell function through “glucose toxicity.” Prior to the onset of diabetes, tissue resistance to insulin leads to increased blood glucose levels. If the insulin increase is adequate, euglycemia will occur. If the insulin response is inadequate, the patient will experience impaired glucose tolerance which may progress to type 2 diabetes. Euglucemia Diabetes Mellitus tipo 2 Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618. Edelman. Adv Intern Med 1998;43:449-500.

FISIOPATOLOGÍA DE LA DIABETES TIPO 2 Y BLANCOS MEDICAMENTOSOS Déficit betasecretor Metformina Sulfonilureas Repaglinida Nateglinida Hiperglucemia Insulinorresistencia Aumento de la producción hepática de glucosa Absorción de azúcares Tiazolidinodionas (Rosiglitazona, Pioglitazona) Acarbosa

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS. Para el diagnóstico de diabetes se utilizan los siguientes criterios: Glicemia en ayunas medida en plasma venoso igual o mayor a 126 mg/dl en dos oportunidades. Síntomas de diabetes más una glicemia casual medida en plasma venoso que sea igual o mayor a 200 mg/dl. Casual se define como cualquier hora del día sin relación con el tiempo transcurrido desde la última comida. Los síntomas incluyen poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Glicemia medida en plasma venoso mayor o igual a 200 mg/dl, a las 2 horas de una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTG), con 75 gr. de glucosa anhidra por vía oral. La prueba de tolerancia a la glucosa se solicita a aquellas personas con sospecha clínica, factores de riesgo y/o niveles de glicemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl.

Cribado de diabetes

SIGNOS DE ALARMA Poliuria Polidipsia Polifagia Perdida de peso Visión Borrosa

DIABETES MELLITUS: CRITERIOS DE CONTROL Complicaciones microvasculares (nefropatía, ceguera)* Amputación o afección severa de vasos periféricos * Ictus** Muertes relacionadas con DM* 21% 37% 12% 43% IAM* 14% * p<0.0001 ** p=0.035 1% HbA1c

COMPLICACIONES AGUDAS: Cetoacidosis diabética, estado hiperosmolar, hiperglucémico no cetósico, hipoglicemia. CRONICAS. MACROVASCULARES.- Cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca, enfermedad vascular e insuficiencia arterial. MICROVASCULARES.- Retinopatía, nefropatía, neuropatía diabética

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Tumores hormonales (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagocoma, somatostinoma, feocromocitoma). Fármacos hiperglicemiantes (glucocorticoides, drogas simpaticomiméticos, ácido nicotínico, diuréticos tiazídicos, fenitoína, pentamidina). Enfermedades hepáticas (cirrosis, hemocromatosis). Desórdenes musculares (distrofia miotónica) Desórdenes del tejido adiposo (lipoatrofia, lipodistrofia) Desórdenes pancreáticos (pancreatitis, hemosiderosis, hemocromatosis)

EXAMENES AUXILIARES Glucosa plasmática en ayunas y postprandial.- Al menos 1 por mes. Hemoglobina glicosilada.- Es de utilidad para el seguimiento, representa los niveles de glicemia en los 2 ó 3 meses previos; la prueba debe hacerse con un intervalo de tres meses en el mismo laboratorio, para reducir la variabilidad. Perfil lipídico: Usualmente los triglicéridos elevados, también puede encontrarse HDL colesterol disminuido y LDL colesterol incrementado. Microalbuminuria: Un valor igual o superior a 30 mg en orina de 24 horas indica presencia de daño renal. Creatinina Examen completo de orina: Glucosa, cetonas, proteínas y sedimento (Si éste es anormal se solicita urocultivo). Electrocardiograma

TRATAMIENTO El tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el obeso, sigue siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con diabetes mellitus tipo 2.

Tratamiento de la hiperglucemia en diabetes tipo 2

Objetivos en pacientes con diabetes mellitus

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Es el pilar fundamental del tratamiento de diabetes. En individuos con sobrepeso u obesidad insulino-resistentes, una modesta disminución de peso reduce la resistencia a la insulina. La pérdida de peso es recomendada para todos los individuos con sobrepeso u obesidad que tengan o estén en riesgo de diabetes. El monitoreo de carbohidratos ya sea conteo de carbohidratos, intercambios o estimación basada en experiencia es una estrategia clave en el control glicérico.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO Para individuos con diabetes, el uso del índice glicérico y carga glicérica provee un modesto beneficio adicional para el control glicérico por encima del observado cuando solamente se considera el total de carbohidratos La ingesta de grasa saturada debe ser menor al 7% del total de calorías. Reducción la ingesta de grasa trans disminuye el colesterol LDL e incrementa el colesterol HDL por lo tanto la ingesta grasas trans debe ser minimizada. Los profesionales de salud involucrados en el cuidado de personas con diabetes deben aconsejarles: no fumar. Personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a participar en actividad física o ejercicios que mejoren el control glicérico y los factores de riesgo cardiovascular

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO METFORMINA. La metformina disminuye la producción hepática de glucosa y aumente la captación periférica de la glucosa. Suprime el apetito y promueve la reducción de peso. Adultos: La dosis diaria y la forma de administración las recomendará el mé­dico tratante, dependien­do del estado metabólico del paciente. Los esquemas de do­sificación usuales con­sideran como dosis inicial 500 mg dos veces al día u 850 mg una vez al día, administrados con los alimentos. Cuando se utiliza la tableta de 500 mg, la dosis puede ser ajustada con intervalos de una semana, de acuerdo con el efecto sobre la glu­cemia. En los casos en que se usa la tableta de 850 mg, la dosis puede ser ajustada cada dos semanas. La dosis máxima recomendada de METFORMINA es de 3,000 mg al día. En pacientes ancianos, la dosis de METFORMINA debe ajustarse basándose en la función renal.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Niños: La dosis inicial recomendada de METFORMINA para niños de 10 a 16 años, es 500 mg dos veces al día, administrados con los alimentos. La dosis se puede aumentar cada semana en 500 mg. La dosificación máxima recomendada es de 2,000 mg/día, en 2 a 3 dosis divi­didas. CONTRAINDICACIONES. Absolutas: Insuficiencia renal, alcoholismo, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, desnutrición importante, gestación o lactancia. Relativas: Uso de contrastes yodados, frecuentes infecciosos, insuficiencia cardiaca congestiva, preparación quirúrgica. En todos estos casos está contraindicada temporalmente mientras dure la situación. Es importante advertir al paciente que debe suprimir la toma de biguanidas 24-48 horas antes de una intervención quirúrgica y del empleo de pruebas con contraste.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO SULFONILUREAS. Las sulfonilureas incrementan la liberación endógena de insulina por las células betas pancreáticas. La sulfonilureas más tradicional es la glibenclamida (Euglucón). Generalmente se utiliza una dosis entre 5 y 10 mg antes de las comidas, aunque en adultos mayores se pueden usar dosis menores, y nunca se debe sobrepasar los 20 mg diarios. La clorpropamida (Diabinese) es de larga acción y es el único de las sulfonilureas de primera generación que todavía se utiliza. La glipizida y la gliclazida (Diamicrón)

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO La glimepirida (Amaryl) es una sulfonilurea de tercera generación y puede liberar la insulina de manera más fisiológica que los medicamentos anteriores y posiblemente es más seguro desde el punto de vista cardiovascular, aunque no está demostrado. Aunque su dosis varía entre 2 y 8 mg diarios, usualmente la de 4 mg es la dosis efectiva más alta. Se administra una vez al día, con el desayuno. CONTRAINDICACIONES. Diabetes mellitus 1, embarazo y lactancia, insuficiencia renal (gliquidona, glipizida, glictazida y glimapirida se pueden dar en insuficiencia renal leve-moderada) reacciones adversas a sulfonilureas, alergia a sulfamidas e insuficiencia hepática grave.  

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO THIAZOLIDINEDIONAS. Incrementan la sensibilidad a la insulina por activación de receptores nucleares y promueve la esterificación y el depósito de ácidos grasos libres circulantes en el tejido adiposo subcutáneo. PIOGLITAZONA. La pioglitazona puede ser añadida a metformina y a sulfonilureas o sustituidas por éstas en caso de intolerancia. La pioglitazona no debe ser usada en pacientes con falla cardiaca. El riesgo de fractura debe ser considerado a largo plazo en pacientes mujeres tratados con pioglitazona. Los pacientes que reciben pioglitazona deben ser advertidos del riesgo incrementado de edema periférico.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO METIGLINDAS. Las metiglindas actúan a nivel del receptor de las células beta como las sulfonilureas pero tienen una diferente estructura química AGONISTAS GLP -1. Los agonistas GLP-1 puede ser usado en la mejoría del control glicérico en adultos obesos (IMC ≥ 30kg/m2) con diabetes tipo 2 en quienes ya ha sido prescrito metformina y/o sulfonilureas. Un agonista GLP-1 será añadido como agente de tercera línea en quienes no alcanzan las metas de control glicérico con terapia dual con metformina y sulfonilureas. Un cuidadoso juicio clínico debe ser aplicado en relación a personas con diabetes tipo 2 de larga data en tratamiento con hipoglicemiantes orales y pobre control glicérico para asegurarse que el uso de insulina no es retrasado inapropiadamente con el fin de percibir los beneficios de agonistas GLP-1.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO INSULINOTERAPIA. La meta principal de la insulinoterapia es el control glucémico, para prevenir a largo plazo las complicaciones diabéticas. La insulina se inyecta vía subcutánea en la mayoría de las ocasiones. Habitualmente se administra en brazos, abdomen, glúteos y piernas. Es importante la rotación de la inyección evitando siempre la repetición de los pinchazos en una misma zona. La aguja se pinchará en un ángulo de 90 (perpendicular).