Valorando un estudio sobre diagnóstico Es necesario un alto nivel de evidencia sobre utilidad precisión exactitud de los exámenes o “tests” diagnósticos Estos pueden ser el examen físico, scores, tests de laboratorio, imágenes, genética , ingeniería molecular o histopatología Los resultados de los tests se pueden expresar de diferentes modos:Sensibilidad, especificidad, likelihood ratio, valores predictivos, area bajo la curva ROC

Realizar la pregunta correcta para nuestro paciente Valorando un estudio sobre diagnóstico Realizar la pregunta correcta para nuestro paciente Paciente o problema Test diagnóstico (Intervención) Test de referencia (Comparación) Precisión (Resultado)

¿Es válida la evidencia de este estudio? Valorando un estudio sobre diagnóstico Evaluación Crítica ¿Es válida la evidencia de este estudio? no descartar si ¿Son importantes los resultados? no descartar si ¿Se pueden aplicar al cuidado de mi paciente?

Valorando un estudio sobre diagnóstico Validez Arquitectura de la investigacion diagnóstica Hay diferentes caminos para estudiar el valor diagnóstico de un test Cada diseño de investigación es apropiado para un tipo de pregunta e inapropiado para otro Hay 4 preguntas principales para evaluar la relación entre un test diagnóstico y una enfermedad D Sackett, R Haynes, BMJ (321), 2 march 2002: 539-541 www.bmj.com

Valorando un estudio sobre diagnóstico Validez Pregunta fase I ¿Los resultados del test en personas enfermas difieren de los hallados en personas sanas? Son realizados en enfermos y sanos conocidos Ayudan a entender los mecanismos de la enfermedad Tienen valor para futuras investigaciones Son rápidos y baratos Si son negativos evitan seguir investigando No se pueden trasladar a la práctica

Valorando un estudio sobre diagnóstico Validez Pregunta fase II ¿Los pacientes con determinados resultados tienen mas probabilidad de padecer la enfermedad? Se invierte el sentido de la pregunta, partiendo del resultado Se puede utilizar el mismo grupo de pacientes Nuevamente se contrastan enfermos contra sanos conocidos, adaptando el punto de corte para discriminar mejor uno de otros Nos dice como funciona el test en condiciones ideales No se pueden trasladar a la práctica

Valorando un estudio sobre diagnóstico Validez Pregunta fase III ¿Los resultados permiten distinguir pacientes con y sin enfermedad en aquellos con sospecha clinica de la misma? Aplicación en el mundo real Comparación ciega e independiente con un standar de oro Deben reportarse los datos perdidos y los indeterminados Tener en cuenta la selección del “punto de corte” Esperar la replicación en otro grupo de pacientes

Valorando un estudio sobre diagnóstico Validez Pregunta fase IV ¿A los pacientes sometidos al test les fue mejor que a pacientes similares no evaluados con el mismo? Beneficio evidente El resultado del test permitió intervenciones que salvaron la vida Se puede deducir buen resultado si el estandar de “ausencia de enfermedad” es “buena evolución” clinica sin intervenciones terapeuticas Test de diagnóstico temprano de enfermedades aún asintomáticas, solo el seguimiento de pacientes randomizados a recibir el test de interés u otro pueden contestar esta pregunta

Valorando un estudio sobre diagnóstico Claves para la validez de un test diagnóstico Comparación ciega e independiente con un estandar de oro en una serie de pacientes consecutivos con sospecha de la enfermedad Inclusión de los datos indeterminados y perdidos Replicación en otro grupo de pacientes Descripción detallada de la metodología para poder replicarlo

Valorando un estudio sobre diagnóstico Standars for Reporting of Diagnosisc Accuracy . STARD Objetivo: mejorar la calidad de reporte de los estudios diagnósticos, lo que permitirá a los lectores detectar sesgos (validez interna) y evaluar la generabilidad y aplicabilidad (validez externa) Checklist de 25 items que evalúan desde el título a la discusión Recomienda un diagrama de flujo con información del reclutamiento, orden de los tests, número de pacientes sometidos al test y al standar de oro www.consort-statement.org/stardstatement.htm BMJ, volume326 , 4 january 2003

Valorando un estudio sobre diagnóstico Niveles de evidencia de un estudio diagnóstico Nivel Criterio -comparación ciega e independiente con un estándar de oro en una población de pacientes consecutivos 2 -comparación ciega e independiente con un estándar de oro en una población de pacientes no consecutivos 3 -comparacion adecuada pero no a todos los pacientes 4 -estándar no aplicado en forma ciega o independiente 5 -opinión de expertos Bandolier february 2002 htpp://www.ebandolier.com

Valorando un estudio sobre diagnóstico Importancia Probablidad Previa o Pretest (Experiencia, Literatura) 1 Test Diagnóstico Probabilidad Posterior o Postest 1

Valorando un estudio sobre diagnóstico Importancia Tabla 2x2 http://www.cebm.net

Valorando un estudio sobre diagnóstico Importancia Los enfermos son verdaderos positivos(VP) o falsos negativos(FN) Un test muy sensible detecta muchos VP y tiene muy pocos FN Un test muy sensible que da negativo es altamente probable que sea un VN descarta la enfermedad Los sanos son verdaderos negativos(VN) o falsos positivos(FP) Un test muy específico detecta muchos VN y tiene muy pocos FP Un test muy específico que da positivo es altamente probable que sea un VP confirma la enfermedad

Valorando un estudio sobre diagnóstico Importancia Cociente de probabilidades o likelihood ratios LR+ sens /1-esp ó VP / FP LR- 1- sens /esp ó FN / VN Prob pretest Odds pretest * LR Odds postest Prob postest Odd = prob 1-prob / Prob = odds /1+odds LR >10 ó < 0.1 cambios amplios LR 5-10 ó 0.1-0.2 cambios moderados LR 2-5 ó 0.5-0.2 cambios pequeños LR 1-2 ó 0.5-1 cambios insignificantes

Valorando un estudio sobre diagnóstico Nomograma de Fagan en la web http://www.cebm.net

Valorando un estudio sobre diagnóstico Aplicación Umbrales a tener en cuenta Nada Test Tratamiento Umbral de Test Umbral de Tto

Valorando un estudio sobre diagnóstico Aplicación ¿Está disponible en nuestro medio, tiene un costo razonable, y es exacto y preciso en mi lugar de trabajo? ¿Puedo estimar la probabilidad pre-test de mi paciente? (experiencia clínica, estimación, literatura) ¿La probabilidad post-test va a afectar la manera de tratar al paciente? (Umbral test-tratamiento), ¿Está dispuesto el paciente? ¿Las consecuencias de realizar el test ayudarán al paciente?