MIR  Antonio García Castro. R1  MFyC Pancreatitis Aguda. MIR  Antonio García Castro. R1  MFyC

Pancreatitis Aguda. A-. Concepto y Etiología. B-. Diagnostico. C-. Exploraciones Complementarias en SUH. D-. Criterios de Gravedad. E-. Criterios de Ingreso. F-. Tratamiento.

A-. Concepto y Etiología. La Pancreatitis Aguda es la inflamación del Páncreas como consecuencia de la acción de las enzimas pancreáticas activadas, afectando a los tejidos adyacentes y distales Constituye el 2% de los ingresos hospitalarios urgentes. Más frecuentes en mujeres de mediana edad (Aprox 55 años) con una mortalidad que va desde el 5% al 50% en las formas más graves.

En España las dos causas de fundamentales de Pancreátitis Aguda son: 1-. La Litiasis Biliar. 2-. OH ( 60 – 85 % de los casos) Otras Etiologías menos frecuentes son: 1-. Cirugía. 2-. Traumatismos Abdominales. 3-. Hiperlipemias. 4-. Fármacos (CE, Furosemida, ACO, ect..) 5-. Hipercalcemia. 6-. Idiopáticas ( Hasta un 30% - No identificación de causa)

Desde el punto de visto Anatomopatológico, que además tiene una correlación pronóstica, se divide en: 1-. Pancreatitis Aguda Edematosa o Intersticial.  Más frecuente (70%) y de menor gravedad. 2-. Pancratitis Necroticohemorrágica.

B-. Diagnostico. Se basa en la presencia de dolor abdominal agudo y en la elevación sérica o urinaria de la enzimas pancreáticas. 1-. Clínica. 2-. Exploración Física. 3-. Datos Laboratorio. 4-. Otras Exploraciones Complementarias.

1-. Clínica. El Dolor es el síntoma principal, aunque puede estar ausente en 5-10 % En la Pancreatitis de origen biliar, el dolor suele ser de comienzo brusco y aumentar su intensidad en 30-60 minutos. Dolor de localización MesoEpigástrica con irradiación a zona media de la espalda, muy común en forma de cinturón. En la Pancreatitis de origen Alcohólico, Metabólico o Herediatario, es de inicio menos brusco, dolor difuso sin precisión del lugar exacto del dolor. Dolor que disminuye en las 48-72h, empeora con el decúbito y el dolor no se correlaciona con la gravedad de la Pancreatitis.

Otros Síntomas: -. Nauseas y vómitos: que no alivian el dolor -. Fiebre: Normalmente inferior a 38,5 ºC (> 39ºC Sospecha complicación Septica. -. Ileo Paralítico: Además favorecido por Espasmolíticos. -. Shock: Formas Graves, Secuestro líquido 3er Espacio, intestinal y retroperitoneal.

2-. Exploración Física. 2.1-. Evaluación Signos Vitales: Taquicardia, Taquipnea, Hipotensión. Pueden estar ausentes, pero frecuentemente se acompaña en una Pancreatitis Aguda Grave. 2.2-. Exploración Abdominal: 2.2.1-. Inspección: -. Paciente Inquieto, Impresión Enfermedad Aguda. -. Equimosis Cutáneas Periumbilicales (Signo de Cullen) o -. Equimosis Cutáneas Ángulo Costolumbar (Signo de Grey-Turner) Son Patognomónicas, aunque infrecuente y tardía. -. Puede aparecer Ictericia si hay obstrucción biliar.

2.2.2-. Palpación: Dolor a la palpación profunda Epigastrio con posible presencia de defensa muscular 2.2.3-. Percusión: Timpanización. 2.2.4-. Auscultación: Peristaltismo Disminuidos o Abolidos en Íleo Paralítico.

2.3-. Hallazgos secundarios – Complicaciones Precoces: -. Pulmonares: Derrame Pleural, Atelectasia, Pulmón en Shock. -. Insuficiencia Renal -. Cardiovasculares: Derrame Pericárdico, alteraciones segmento ST, etc. 2.4-. Signos Etilísmo Crónico o Hiperlipemia. -. Xantelasmas, Xantomas. -. Telangiectasias. -. Eritema Palmar. -. Hipertrofia Parotidea.

3-. Datos Laboratorio. 3.1-. Amilasa Séricas (VN: 25-220UL): -. Elevación Precoz (2-12h) y Normalidad 48-72h. -. No correlación cifras concentración con gravedad del proceso -. No Patognomónico, pero Cifras x6  Característico -. Cifras Normalidad No Excluye Dx -. HiperTrigliceridemia altera determinación Amilasa  F.Neg 3.2-. Amilasa Urinaria (VN: 24-1200UL): -. Correlación Amilasemia. -. Inespecífico. -. Útil – Cálculo Aclaramiento Amilasa/Creatinina.

3.3-. Cociente Aclaramiento Amilasa/Creatinia (Ca/Cr). -. Más Específico que Amilasa Sérica. -. Permanece Elevado más tiempo. -. Ca/Cr: (Ao x Crs / As x Cro) x 100. -. Normal: 1-5 %. -. Pancreatitis Aguda: > 5 % 3.4-. Lipasa Séricas (VN: 25-220 UL). -. Elevación (48h) y Normalidad 8-14 días. -. Media más precisa que la Amilasa - Cifras > x3 (Valor de Corte 680 UI/l) -. Sensibilidad 100% - Especifidad 99% -. No correlación cifras concentración con gravedad del proceso

3.5-. Calcemia: -. Relación Pronóstico: Calcemia < 8mg  Indica Gravedad y sugiere Pancreatitis Necroticohemorrágica. 3.6-. Hematocrito: Las alteraciones Hto sugieren Necroticohemorrágica: -. Descenso mayor 10 puntos no secundario a Hemorragia Dig. -. Elevación 44% como consecuencia de disminución volemia. 3.7-. Prueba de detección rápida del Tripsinógeno 2 en orina: -. Aumento precoz y puede durar hasta 4 semanas. -. Fácil realización. (* No disponible SUH)

3.8-. Otros parámetros analíticos: -. Leucocitosis: mal pronóstico. -. Urea y Creatinina: puede estar elevados debido a Ins renal. -. Hiperglucemia como consecuencia de Ins Pancreática. -. Bilirrubinemia – AST – ALT: Aumento x3 ALT sin antecedentes OH, mejor indicador origen biliar. -. Na+ K+: Puede haber hipoK+/hipoN+ debido a vómitos o tercer espacio. -. Prot C Reactiva > 120 UI  95% Prob Necrótica. Presunción Etiológica de Caracter Biliar si reune 3 ó más de estos requisitos: 1-. Edad > 50 años. 4-. AST > 100 UI 2-. Mujer. 5-. FA > 300UI 3-. Amilasa Sérica > 4.000 UI

4-. Otras Exploraciones Complementarias. 4.1-. Rx PA – Lateral Torax: Posible Derrame Pleural Izquierdo. 4.2-. Rx Abdomen: Puede observarse -. Asa Centinela – Ileo localizado/Difuso. -. Signo del colón cortado: ausencia de contenido aéreo colon transverso con dilatación de colon ascendente. -. Patrón moteado (Absceso pancreático) 4.3-. EKG: Alteraciones de la repolarización.

4.3-. Ecografía Abdominal: Indica en casos de duda diagnóstica y permite determinar la presencia de líquido libre peritoneal, obstrucción y litiasis. 4.3-. TAC Abdominal: Capaz de determinar áreas Necroticohemorrágicas. Indicada en Pancreatitis Aguda Grave que pueda requerir cirugía urgente con evolución desfavorable y dudas diagnóstica 4.3-. RMN: Mayores ventajas pero tiene menor disponibilidad.

C-. Exploraciones Complementarias en SUH. Ante todo paciente con sospecha de Pancreatitis Aguda debemos solicitar: 1-. Hemograma completo. 2-.Bioquímica: Amilasa, Glucosa, Urea, Creatinina, Iones, Ca+2, Proteinas Totales, AST, ALT, Bilirrubina Directa y Total. Si puede realizarse: Lipasa y PCR. 3-. Rx Torax PA-Lateral y simple Abdomen.

Confirmado el Dx se solicitará: 1-. Gasometría arterial. 2-. EKG. 3-. Coagulación. 4-.Sedimento Orina (Na+ K+ Urea Creatinina y Amilasuria) Ante todo paciente en Shock de origen incierto hay que descartar Pancreatitis Aguda, aún en ausencia de dolor abdominal.

D-. Criterios de Gravedad.

Criterios de Ranson: 11 factores Criterios de Ranson: 11 factores. 5 controlados en el ingreso y 6 a las 48 h . La presencia de 3 ó más de los siguientes factores predicen un mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad.

E-. Criterios de Ingreso. Todo paciente con Pancreatitis Aguda confirmada requiere Ingreso Hospitalario, de la siguiente manera: 1-. Criterios Gravedad Ingreso UCI. 2-. Si no presenta Criterios Gravedad ni sospecha obstructiva biliar: Ingreso Planta. 3-. Cuadro dudoso y Amilasa < 500 UI, descartado cuadro quirúrgico, área Observación urgencias. 2-. Ciclo vital familiar. Se centra en conocer en qué etapa del ciclo vital se encuentra la familia estudiada. También se podrá averiguar la adaptabilidad de la familia en las transiciones de las etapas del ciclo. 3-. Repetición de patrones familiares a lo largo de generaciones. Situaciones que se repiten a través de generaciones. Con especial interés pautas repetitivas en alcoholismo, suicidio, maltrato e incesto, ya que posibilitará la puesta en marcha de acciones para interrumpir estas pautas. 4-. Acontecimientos vitales y apoyo social. (AVE) Se registrarán en el genograma (fechas críticas, sucesos de la vida impactantes y recurrencias de acontecimientos estresantes) Permitirar conocer las crisis y disfunción familiar. Especial atención los acontecimientos relacionados con pérdidas (fallecimientos, abandono, separación) especial importancia fallecimiento hijo corta edad tanto para los pradres como hermanos ya que supondrá algo más especial para los padres. 5-. Patrones relacionales familiares. Díadas. El conflicto conyugal es una de las alteraciones de la familia más frecuente. Triángulos. Dos miembros de la familia se coaligan frente a un tercero, en otras, la alianza tiene por objeto ayudar al otro miembro del triángulo. En ciertos casos se observan triángulos multigeneracionales, sería el caso, por ejemplo, de un abuelo que se une al nieto y se enfrenta a los padres.

F-. Tratamiento. 1-. Dieta Absoluta – Sueroterapia. 2-. Medición PA – FC – FR / 8 horas. 3-. Sondaje vesical: Medición Diuresis / 4 horas 2-. Vómitos: Metoclopramida amp 10mg / 8 horas IV. 3-. Dolor: -. Metamizol amp 2mg / 8 horas IV + 100 ml SFS pefundido 20 minutos. -. Adolonta amp 100mg / 6 horas IV + 100 ml SG 5% perfundido 20 minutos. -. Meperidina amp 100mg / 6 horas IV.

4-. Corrección alteraciones Electrolíticas. -. Hipopotasemia: Cloruro K+ frascos 20ml / 40 mEq  60mEq / 24 horas. 5-. Correcciones Eq Ácido-Base. -. Ph < 7,20  Bicarbonato Sódico 1 M IV 6-. Profilaxis Hemorragia Digestiva. -. Omeprazol 40mg / 24 horas IV + 50 ml SFS perfundido 20 min. -. Pantoprazol 40mg / 24 horas IV.

7-. Profilaxis ATB  Indicada en Pancreatitis Necroticohemorrágica. -. Meropenem 500mg / 20ml / 8h IV + 100 ml SFS pefundido 20 minutos. -. Imipenem 500mg / 6h IV + 100 ml SFS pefundido 20 min. 8-. Tto Qx: Indicado en las siguientes circunstancias: -. Dudas Razonables Dx: Laparotomía exploratoria. -. Tto causa Pancreatitis. -. Exéresis/Drenaje Tejido Necrosado y complicaciones (Absceso Pancreático, Seudoquiste).

Bibliografía. 1-. Jiménez Murillo LJ, Montero Pérez FJ y Poyato González A. En: Jiménez Murillo LJ, Montero Pérez FJ, editores. Medicina de Urgencias y Emergencias. 4ª ed. Barcelona: Ediciones Elsevier; p.350-355. 2-. Santhi Swaroop Vege, MD.Predicting the severity of acute pancreatitis. [Internet] Uptodate;2013 [Actualizado  13 Feb Sep 2013 ]. Disponible en: http://ws003.juntadeandalucia.es:2080/contents/predicting-the-severity-of-acute-pancreatitis?detectedLanguage=gl&source=search_result&translation=acute+pancreatitis+ranson%27s+criteria&search=criterios+de+ranson+pancreatitis+aguda&selectedTitle=1~150&provider=bing

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