CANALES DE COMUNICACIÓN E INFORMACIÓN EN SEGURIDAD CLÍNICA. Óscar del Olmo Montero DUE UCI. HGCR.

1 INTRODUCCIÓN

Hipócrates (460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.) Médico griego “Primum non nocere” Hipócrates (460 a.C.-Larisa, id., 370 a.C.) Médico griego

“Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable “Errar es humano. Ocultar los errores es imperdonable. No aprender de ellos no tiene justificación”. Sir Liam Donaldson. Presidente de la Alianza

2 Eventos Adversos.

Estudios Estadísticos Proyecto IDEA (2002-2004). Estudio cualitativo-multicéntrico de cohortes prospectivo 8 hospitales Pacientes >14 años, ingreso >24 h Octubre/2002 – Diciembre/2004 ENEAS (2005). Estudio retrospectivo de cohortes 24 hospitales 5.624 historias clínicas de pacientes con ingreso >24h, alta del 4-10 Junio/2005

Riesgos Asistenciales ENEAS-2005 Modelo Teórico. Conceptos clave. Riesgos Asistenciales Lesión relacionada con la asistencia sanitaria. Graves Leves atribuible a un error Acción u omisión que no daña al paciente debido al azar, la prevención o la mitigación de la misma.

ENEAS-2005 Objetivos y resultados: Incidencia de EAs en los Hospitales Españoles: 9´3% Porcentaje de EAs se origina en la prehospitalización: 20´6% Causas inmediatas de EAs: 37´4% relacionados con la medicación. 25´3% infecciones nosocomiales. 25% relacionados con problemas técnicos. Impacto de EAs: con una asistencia sanitaria universal, compleja, y los pacientes más vulnerables, mayor es su impacto: 55% moderados o graves. 31,4% incrementaron la estancia. 25% condicionó el ingreso. La incidencia de exitus en sujetos con EAs fue de 4,4%. Definir EAs Evitable: 42,6%.

Seguridad Clínica. Iniciativas 3 Seguridad Clínica. Iniciativas

I. Internacionales OMS-Resolución 55.18 (2002) Inglaterra. NPSA (2003) Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente (2005) Inglaterra. NPSA (2003) 7 pasos claves para conseguir una organización sanitaria más segura CDSP (2005). “La prevención de los eventos adversos en la atención sanitaria: un enfoque sistémico”

Cultura de la Seguridad Evaluación de la Seguridad Organización Fuentes de datos y sistemas de comunicación de incidentes Aplicación de la política de seguridad del paciente SEGURIDAD DEL PACIENTES Y GESTIÓN DE RIESGOS SANITARIOS Marco Jurídico Factores Humanos Programa de Investigación Facultades de pacientes y participación de los ciudadanos Educación para la seguridad del paciente

I. Nacionales PROYECTOS: ENEAS-2005 Sistema de información integral. Formación de profesionales y técnicos. Sistemas de identificación de pacientes ingresados. Bioseguridad de los profesionales y minimización de infecciones nosocomiales. Seguridad en la administración de medicamentos Sistemas de extracción.

Seguridad Clínica. Situación en España 4 Seguridad Clínica. Situación en España

Taller de Expertos Finalidad: Identificar los PROBLEMAS Identificar y priorizar los PUNTOS CRÍTICOS Identificar ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

Taller de Expertos PROBLEMAS: PUNTOS CRÍTICOS: Organización Cultura Concienciación de directivos y profesionales sobre la existencia de un problema de seguridad. Implicación de los profesionales asistenciales. Cultura Formar al profesional desde una cultura de seguridad. # Déficit formativo de actitudes de profesionales. # Formación Formación e información (población y personal Sanitario). * Sistemas de información y registro Conocer y dar a conocer la dimensión del problema. *# Sistemas de identificación y gestión de riesgos. # Déficit de circulación de información. * Evaluación Indicadores de seguridad. Falta de controles de calidad. Factor humano Disponer de tecnologías de información que ayuden a los clínicos a evitar errores (recordatorios, guías, protocolos, etc.). # Participación ciudadana * Marco jurídico Enfoque no culpabilizador hacia los problemas de seguridad. Investigación #

Taller de Expertos ESTRATEGIAS: De las Organizaciones Constituir Unidades de gestión de riesgos Sistemas de participación entre pacientes y profesionales Inversiones en tecnologías de comunicación e información Creación de un centro que transforme los datos en información Incentivar actividades de mejora en seguridad de pacientes De la Formación y Cultura Programas de gestión de riesgos sanitarios Sensibilización de los profesionales Financiar e incentivar la formación de profesionales Informar sobre áreas y factores de riesgo a profesionales y pacientes Formación pregrado Campañas divulgativas Formación de todo el personal del Servicio por líderes locales previamente formados Formación a directivos y personal sanitario sobre seguridad clínica De la Evaluación Creación de grupo estatal multidisciplinar que diseñe el sistema de gestión de riesgos Modelo de Acreditación De la Investigación Implantar tecnología digital Identificar factores latentes de cada centro

Taller de Expertos De los Sistemas de Información ESTRATEGIAS: Mejorar los sistemas de información y rediseñar los procesos. Impulsar sistemas de comunicación y análisis de incidentes. Establecimiento de sistemas de información protegidos para la comunicación, notificación de acontecimentos adversos. Establecer indicadores válidos y fiables para poder comparar situaciones y nivel de desempeño, en materia de seguridad, y en los diferentes niveles organizativos del Sistema. Establecer sistema de vigilancia sobre la magnitud y características de los riesgos.

Sistemas de Información 5 Sistemas de Información

Antecedentes 1941: W. H. Heinrich. 2001: J. T. Reason. “Industrial accident prevention: a scientific approach” 2001: J. T. Reason. “Understanding adverse events: human factors”

Infraestructura de Seguridad Marco de Desarrollo Factores Ambientales Cultura de Seguridad Infraestructura de Seguridad Datos Información Conocimiento Aprendizaje Sistemas de Notificación De Comunicación Resolver Problemas

Barreras de la Notificación ¿Error?. ¿Qué se debe documentar y porqué?. El paciente es indemne al error. Acciones disciplinarias o denuncias. Mecanismos de notificación. Pérdida de autoestima. Necesidad de tiempo. “Feedback”.

Utilidad Aprender de las experiencias. Mejora del clima de seguridad en el ámbito del trabajo. No permite monitorizar los progresos en prevención de efectos adversos. Mejorar e implementar la seguridad de los pacientes: Nuevos riesgos, Nuevos métodos en la prevención de errores, Cultura de seguridad y Recomendación de Prácticas seguras.

Sistemas de Información. Características 6 Sistemas de Información. Características

Incidentes +EAs Graves Identificar puntos vulnerables Voluntariedad Obligatorio Voluntario Responsabilidad Mejora de Seguridad EAs Graves Incidentes +EAs Graves Mínimo de Protección Identificar puntos vulnerables Inversión en Recursos Formación Obligación Legal Obligación Legal

Organismo de Gestión del Registro Sistemas de notificación interno. Sistema de notificación externo Gubernamental No Gubernamental Análisis causa-raíz exhaustivo Unificación-Estandarización

Flujo de Información Profesionales/Centros Sistemas Internacionales BANCO DE DATOS Centro de proceso y análisis Entidades Colaboradoras CCAA MSC Pacientes

Tipo, gravedad y formato del Evento. Generales Específicos infecciones, medicación, vacunas, procedimientos quirúrgicos, anestesia, UCI, y reacciones transfusionales. Gravedad E Daño (Incidente) E Daño (EA) - Formulario (buzón) - Fax - Correo electrónico - Correo postal - Telefónico - Formulario-Web Formato

Seguridad Contraseña. Compromiso de confidencialidad. Notificación anónima. De-identificación.

Puntos Críticos Legales para su éxito No tener orientación punitiva. Objetivo común = Aprendizaje. Sistema abierto a la penalización no a lugar. No deberían ser tributarios de acciones legales (no se puede identificar intencionalidad o negligencia). Es necesaria la existencia de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes.

Análisis de los Datos Análisis Descriptivo. Análisis por Grupo de Expertos. Análisis Causa-Raíz. Análisis a Tiempo.

Difusión de Datos Alertas de eventos adversos documentados, recopilación de consejos y prácticas seguras, Elaboración de informes por categorías periódicamente, Noticias, Boletines informativos, Publicaciones, Foros de discusión…

Sistemas de Información en España 7 Sistemas de Información en España

SISTEMA DE COMUNICACIÓN DIFUSIÓN DE RESULTADOS Sistema Español de Farmacovigilancia PAÍS España OBJETIVOS Supervisión de la seguridad y eficacia de los fármacos utilizados CARACTERÍSTICAS Confidencial EVENTOS NOTIFICADOS Errores de medicación TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Papel “Tarjeta Amarilla” QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios ANALISIS DE DATOS Análisis Causa-Raiz DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de Alertas

SISTEMA DE COMUNICACIÓN DIFUSIÓN DE RESULTADOS Fundación Avedis Donabedian PAÍS España OBJETIVOS Conocimiento sobre la génesis de problemas de seguridad CARACTERÍSTICAS Confidencial, anónimo y no punitivo. EVENTOS NOTIFICADOS EAs e incidentes TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato Electrónico (vía Web) QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios ANALISIS DE DATOS Análisis de datos por un grupo de expertos DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de Alertas, Banco de lecciones aprendidas

SISTEMA DE COMUNICACIÓN DIFUSIÓN DE RESULTADOS ISMP España PAÍS España OBJETIVOS Centralizar y evaluar comunicaciones de errores de medicación CARACTERÍSTICAS Confidencial EVENTOS NOTIFICADOS Errores de medicación TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato Electrónico (vía Web) o papel QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios (farmacéuticos) ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo o causa raíz DIFUSIÓN DE RESULTADOS Boletines informativos de los errores y recomendaciones

SISTEMA DE COMUNICACIÓN DIFUSIÓN DE RESULTADOS Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación PAÍS España OBJETIVOS Método de comunicación análisis y gestión de medidas correctoras CARACTERÍSTICAS Confidencial. EVENTOS NOTIFICADOS EAs e incidentes relacionados con la anestesiología, reanimación y tto del dolor TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato Electrónico (vía Web) QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios ANALISIS DE DATOS Análisis de datos por un grupo de expertos (anestesistas y residentes) DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de Alertas, Banco de lecciones aprendidas

SISTEMA DE COMUNICACIÓN DIFUSIÓN DE RESULTADOS Programa d´Errors de Medicació-Gencat PAÍS España OBJETIVOS Implantar un sistema de notificación para mejorar la utilización de medicamentos en primaria y especializada CARACTERÍSTICAS Confidencial EVENTOS NOTIFICADOS Errores de medicación TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato Electrónico QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo de los errores DIFUSIÓN DE RESULTADOS Información sobre los datos documentados en la página web

Sistemas de Información en otros países 8 Sistemas de Información en otros países

SISTEMA DE COMUNICACIÓN DIFUSIÓN DE RESULTADOS National Patient Safety Agency PAÍS Gran Bretaña OBJETIVOS Crear una red de conocimiento de la seguridad mediante el aprendizaje CARACTERÍSTICAS Anónimo y Confidencial EVENTOS NOTIFICADOS EAs e incidentes TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato electrónico y telefónico para los pacientes QUIEN NOTIFICA Profesionales Sanitarios y pacientes ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo por un grupo de expertos DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración y publicación de informes NPSA Patient Safety Observatory

SISTEMA DE COMUNICACIÓN DIFUSIÓN DE RESULTADOS Sentinel Events Reporting Program (JCAHO) PAÍS USA OBJETIVOS Identificación y aprendizaje entre organizaciones de atención sanitaria de eventos centinela y sus estrategias de prevención CARACTERÍSTICAS Confidencial, no gubernamental EVENTOS NOTIFICADOS Eventos centinela TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Informes remitidos vía mail, fax (formato papel) QUIEN NOTIFICA Hospitales ANALISIS DE DATOS Análisis Causa-Raiz acompañado de un plan de acción DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de Alertas de los eventos centinela documentados

SISTEMA DE COMUNICACIÓN DIFUSIÓN DE RESULTADOS MedMARx PAÍS USA OBJETIVOS Identificar riesgos y puntos débiles del sistema CARACTERÍSTICAS Anónimo EVENTOS NOTIFICADOS Eventos adversos de fármacos, incidentes potenciales TIPO DE NOTIFICACIÓN Voluntario FORMATO NOTIFICACIÓN Formato electrónico (web), teléfono, mail o fax QUIEN NOTIFICA Profesionales sanitarios, hospitales o pacientes ANALISIS DE DATOS Análisis descriptivo a partir de la base de datos DIFUSIÓN DE RESULTADOS Elaboración de informe anual

Conclusiones La complejidad cada vez mayor de la práctica clínica entraña un mayor número de riesgos; para poder evitarlo es necesario documentar y estudiar todos aquellos EA e incidentes que puedan producirse. La mejora de la seguridad del paciente conlleva transformar una cultura de culpa en una cultura de seguridad. Los sistemas de notificación son necesarios para conocer las limitaciones del sistema y poder equilibrarlas para evitar EA e incidentes.

Conclusiones Es necesario un enfoque sistémico de los problemas de seguridad. El desarrollo de sistemas de notificación requiere de una legislación que proteja a los profesionales y centros notificantes. Para el éxito de los sistemas de notificación es imprescindible el desarrollo de canales accesibles de información para profesionales y ciudadanos con marcado carácter pedagógico.

GRACIAS