Revisión Nevos Atípicos Clínica de Lesiones Pigmentadas David Moreno Ramírez Clínica de Lesiones Pigmentadas

Nevo Atípico Nevo Displásico Nevo de Clark D. Moreno R

Atipia vs Displasia D. Moreno R

Displasia Histológica Atipia Clínica Dermatoscopia Displasia Histológica Marcador de melanoma Precursor de melanoma Excisión profiláctica D. Moreno R

Displasia Histológica Atipia Clínica Dermatoscopia Displasia Histológica Marcador de melanoma Precursor de melanoma Excisión profiláctica D. Moreno R

Atipia Clínica Nevo Atípico Wallace Clark y cols. “Origin of familial malignant melanomas from heritable melanocytic lesion: the B-K syndrome” Archives Mayo 1978 Nevo Atípico Síndrome B-K como entidad clínicopatológica que define a pacientes con mayor riesgo de melanoma

Atipia Clínica Nevo Atípico Elder y cols. Nevo mayor de 5mm de diámetro, de pigmentación variada y de silueta irregular. Am J Dermatopathol 1982:455 Nevo Atípico D. Moreno R

Atipia Clínica Criterios Clínicos Nevo Atípico Nevo mayor o igual de 5mm Bordes “vagos” Forma asimétrica Pigmentación irregular Tono rojizo Nevo Atípico Al menos 3 criterios Dutch Working Group 1997 D. Moreno R

Atipia Clínica Criterios Clínicos Nevo Atípico Bordes mal definidos Bordes irregulares Pigmento irregularmente distribuido Fondo eritematoso Mayor de 5mm Nevo Atípico Al menos 3 criterios + componente macular Kelly y cols. Med J Aust 1997 Tucker y cols. JAMA 1997 Parece ser que el componente macular es el más reproducible hasta el punto de que si no es macular… D. Moreno R

Atipia Clínica Criterios Clínicos Nevo Atípico Diámetro mayor de 5mm Bordes mal definidos Márgenes irregulares Varias tonalidades Presencia simultánea de componente macular y papular Nevo Atípico Al menos 3 criterios Puig y Malvehy, Dermatoscopia 2002 D. Moreno R

Características Clínicas Atipia Clínica Características Clínicas Número de nevos comunes y atípicos incrementado Diferencias morfológicas de uno a otro Aumento de nevos en localizaciones no habituales: Cuero cabelludo, mamas (mujeres), nalgas, dorso de pies Nevo Atípico Tamaño aumentado (4-12mm) Asimetría Componente macular Bordes irregulares Bordes mal definidos Color variado-heterogéneo Superficie empedrada o “pebbled” R. Barnhill D. Moreno R

Atipia Clínica Nevo Atípico Criterios diagnósticos FAMM Melanoma en uno o más familiares de 1º o 2º grado Elevado número de nevos ( >50) Algunos de ellos atípicos Nevos con histología distintiva Nevo Atípico D. Moreno R

Displasia Histológica Atipia Clínica Dermatoscopia Displasia Histológica Marcador de melanoma Precursor de melanoma Excisión profiláctica D. Moreno R

Patrones Dermatoscópicos Dermatoscopia Nevo Atípico Patrones Dermatoscópicos Patrón Pigmentación Reticular Globular Homogéneo Uniforme Nevo Atípico Hiperpigmentación Central Excéntrica Multifocal Reticular-globular Reticular-homogéneo Globular-homogéneo Hipopigmentación Central Excéntrica Multifocal Hofmann-Wellenhof

Dermatoscopia Nevo Atípico Reticular Globular Homogéneo D. Moreno R

Dermatoscopia Nevo Atípico Reticular homogéneo Reticular-globular Homogéneo globular D. Moreno R

Dermatoscopia Nevo Atípico Hipopigmentación Central Hipopigmentación Periférica D. Moreno R

Dermatoscopia Nevo Atípico Hiperpigmentación Excéntrica Hiperpigmentación Central

Dermatoscopia Nevo Atípico No clasificado Hiper-hipo multifocal

Displasia Histológica Atipia Clínica Dermatoscopia Displasia Histológica Precursor de melanoma Marcador de melanoma Excisión profiláctica D. Moreno R

Características Histológicas Displasia Histológica Características Histológicas Alteración arquitectural Atipia citológica Nevo Atípico Respuesta del huesped D. Moreno R

Displasia Histológica Arquitectura Hiperplasia lentiginosa Nidos de la unión Tamaño, forma y localización variadas “Bridging” o confluencia de crestas y nidos Ausencia de cohesión celular de los nidos Fenómeno del “hombro” Nevo Atípico D. Moreno R

Displasia Histológica Citología Atipia nuclear discontinua Núcleos grandes, pleomórficos, hipercromáticos, nucleolo prominente Patrón de célula fusiforme o epitelioide Citoplasma prominente pálido o “dusty” Gránulos de melanina grandes Nevo Atípico D. Moreno R

Displasia Histológica Respuesta del huesped Infiltrado linfocitario Fibroplasia Concéntrica o lamelar Vascularización prominente Nevo Atípico D. Moreno R

Atipia  Displasia Discordancia Atipia-Displasia Nevo Atípico ATIPIA Concepto Clínico DISPLASIA Concepto Patológico Nevo Atípico Atipia  Displasia Concordancia kappa = 0.17 Annesi y cols. JAAD 2001:77-85

Discordancia Atipia-Displasia 70% de las lesiones clínicamente no atípicas fueron histológicamente displásicas Nevo Atípico Criterios Clínicos de Atipia Sensibilidad 58.4% Especifidad 66.6% S=69.8% en nevos >5mm S=27.2% en nevos 3-5mm

Discordancia Atipia-Displasia La discrepancia entre el diagnóstico clínico e histológico del nevo atípico-displásico parece estar parcialmente relacionada con el tamaño de la lesión: Mientras más pequeña la lesión, mayor la discordancia diagnóstica Nevo Atípico Una gran proporción de nevos con componente macular son histológicamente displásicos; además, muchos junturales presentan criterios de displasia Tamaño >5mm Componente macular Criterios de atipia clínica altamente reproducibles D. Moreno R

Discordancia Atipia-Displasia Además, incluso la displasia histológica severa no es necesariamente un marcador de atipia clínica. De todos estos datos se podría extraer que el nevo displásico no existe como entidad clínico-patológica independiente. Las características histológicas de displasia pueden presentarse en un amplio rango de nevos, incluyendo aquellos con características clínicas más regulares y banales. Nevo Atípico La displasia histológica incluyendo la atipia citológica y respuesta del huesped son comunes en nevos clínicamente banales, y por tanto frecuentes en la población general.

¿Existe el Nevo Atípico? D. Moreno R

¿Existe el Nevo Atípico? “En contra” ¿Existe el nevo atípico o displásico? Barnhill, Roush, Annesi Ausencia de correlación Clínico-histológica Nevo Atípico No existe el nevo displásico como entidad clínico-histológica independiente D. Moreno R

¿Existe el Nevo Atípico? “A favor” ¿Existe el nevo atípico o displásico? Mackie, Holly, Garbe Mayor riesgo de melanoma en pacientes con nevos clínicamente atípicos Nevos atípicos asociados a melanoma Nevo Atípico Hofmann-Wellenhof Características dermatoscópicas “especiales” D. Moreno R

¿Existe el Nevo Atípico? NA en MM 34% 38% 55% 39% 45% NA controles 7% 20% 17% 5% Roush Mackie Holly Halpem Garbe Nevo Atípico D. Moreno R

¿Existe el Nevo Atípico? Nevo Atípico como entidad “clínica” Criterios clínicos definidos Nevo Atípico Entidad clínica con patrones definidos Asociado a riesgo elevado de melanoma D. Moreno R

Displasia Histológica Atipia Clínica Dermatoscopia Displasia Histológica Precursor de melanoma Marcador de melanoma Excisión profiláctica D. Moreno R

El 90% de estos nevos presentan displasia histológica Nevo Displásico como precursor El 20-30% de los melanomas aparecen en asociación con nevos melanocíticos El 90% de estos nevos presentan displasia histológica Nevo Atípico

Displasia Histológica Atipia Clínica Dermatoscopia Displasia Histológica Precursor de melanoma Marcador de melanoma Excisión profiláctica D. Moreno R

Marcador de Melanoma Nevo Atípico El riesgo de melanoma está intensamente relacionado con el número total de nevos pequeños, nevos grandes no displásicos y nevos clínicamente atípicos. Nevo Atípico Holly EA y cols. JAAD 1987:459 Garbe C y cols. JID 1994:695 Slade J y Marghoob. JAAD 1995:479 Tucker y cols. JAMA 1997:1439

Marcador de Melanoma Nevo Atípico La identificación de individuos a riesgo de melanoma debe ser basada en el reconocimiento clínico de nevos atípicos más que en características histológicas que interpretamos actualmente como displásicas. Annesi y cols. JAAD 2001:77-85

Displasia Histológica Atipia Clínica Dermatoscopia Displasia Histológica Precursor de melanoma Marcador de melanoma Manejo de nevos atípicos D. Moreno R

CRITERIOS DE ATIPIA CLÍNICA PATRÓN DERMOSCÓPICO DE NEVO ATÍPICO Manejo de Nevos Atípicos CRITERIOS DE ATIPIA CLÍNICA PATRÓN DERMOSCÓPICO DE NEVO ATÍPICO Nevo Atípico NEVO ATÍPICO Manejo Extirpación Seguimiento Búsqueda de factores de riesgo

Precursor mínima parte de MM Manejo de Nevos Atípicos NEVO ATÍPICO Diagnóstico clínico Marcador de riesgo Precursor mínima parte de MM Nevo Atípico ¿Por qué extirparlo? D. Moreno R

Escisión nevos atípicos “Debido a que el diagnóstico de nevo atípico puede hacerse de forma adecuada mediante criterios clínicos no está justificada la extirpación de estas lesiones con un fin diagnóstico” Tucker JAMA 1997:1439 Nevo Atípico “El principal objetivo del estudio histológico de lesiones clínicamente atípicas no es confirmar la existencia de displasia sino descartar la presencia de melanoma” Mooi y cols. J Clin Pathol 1997:711 “A pesar de la asociación reconocida entre los nevos displásicos y el riesgo de melanoma, la mayoría de los nevos displásicos nunca progresarán a melanoma” Clark WH Jr. Hum Pathol 1984:1147 D. Moreno R

Escisión nevos atípicos En la práctica parece que los hallazgos de la biopsia de un nevo no proporcionan información sobre cómo manejar al paciente con esta lesión, más allá de la información que ya teníamos con los datos clínicos Annesi y cols. JAAD 2001:77-85 Nevo Atípico D. Moreno R

Precursor mínima parte de MM Manejo de Nevos Atípicos NEVO ATÍPICO Diagnóstico clínico Marcador de riesgo Precursor mínima parte de MM Nevo Atípico ¿Por qué extirparlo? Diagnóstico diferencial con MM “in situ” D. Moreno R

Escisión nevos atípicos “Un cálculo…” 20% de MM asociados a nevos displásicos 10% de la población presenta nevos atípicos Nevo Atípico 1 de cada 10.000 nevos atípicos progresaran a melanoma Escisión profiláctica de nevos displásicos NO COSTO-EFECTIVAS FALSA SENSACIÓN DE SEGURIDAD D. Moreno R

Manejo de Nevos Atípicos Pocos NA (<2-3) No otros factores de riesgo Seguimiento difícil Nevo Atípico Escisión Mejor coste-efectividad Falsa sensación de seguridad Para nevos clínicamente atípicos D. Moreno R

Otros factores de riesgo Manejo de Nevos Atípicos Lesiones múltiples Otros factores de riesgo Nevo Atípico Seguimiento Control fotográfico Extirpación Lesiones cambiantes Lesiones recientes Signo del “pato feo” Para nevos clínicamente atípicos D. Moreno R

Conclusiones Nevo Atípico Nevos Atípicos como… Entidad Clínica Criterios clínicos Clasificación dermatoscópica Nevo Atípico Factor de Riesgo de Melanoma Marcador de melanoma Precursor en escaso porcentaje Seguimiento continuado Escisión en caso de sospecha de MM D. Moreno R

D. Moreno R