Curso IHI/Open School Servicios de Salud de Morelos Seguridad del Paciente SP 104. Análisis de la Causa Raíz y del Sistema. Lección 1. El Análisis Causa Raíz: aprendiendo de los errores

Objetivos Explicar cómo un evento adverso puede ser aprovechado como una situación de aprendizaje. 2. Determinar cuáles eventos adversos son apropiados para un Análisis de la Causa Raíz (ACR). 3. Describir cómo funciona un ACR y ser capaz de llevarlo a una clínica u hospital local. 4. Explicar cómo puedes usar un ACR para identificar problemas del sistema de atención sanitaria.

Observando el error desde una perspectiva más amplia Los accidentes en la salud, casi nunca suceden por una sola causa. Son una mezcla de equivocaciones, condiciones laborales, y fallas muy afianzadas – que algunos expertos llaman factores contribuyentes – que cuando se alinean ocasionan un daño.

¿ACR o Análisis del Sistema? “El término Análisis de la Causa Raíz (ACR), es engañoso en varios aspectos. Implica que solo existe una causa raíz, o por lo menos un número pequeño de causas. Sin embargo, la imagen que surge es más amplia y la noción de ACR es una visión simplista. Usualmente existen eventos en cadena, y varios factores contribuyentes, que terminan llevando al incidente. Una objeción aún más fundamental al término ACR es su relación con el propósito mismo de la investigación: ¿Qué nos interesa saber? 2 Vincent CA, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analyzing risk and safety in clinical medicine. BMJ. 1998:316:1154-1157. 3 Vincent CA. Analysis of clinical incidents: a window on the system not a search for root causes. Quality and Safety in Health Care. 2004:13:242-243

¿Para qué nos sirve el ACR? Un ACR es un tipo de análisis de incidentes, utilizado luego de un evento trágico o un error, en donde no intervino una conducta mal intencionada. Se necesita un acercamiento sistémico para prevenir el error, más que culpar a los individuos involucrados. Es útil para identificar áreas por mejorar para poder prevenir futuros errores, y ayuda a redirigir la energía que trae un accidente, en una experiencia constructiva. El propósito principal es encontrar qué fue lo que causó el error y cómo prevenir un error similar para que no ocurra en el futuro.

Curso IHI/Open School Servicios de Salud de Morelos Seguridad del Paciente SP 104. Análisis de la Causa Raíz y del Sistema. Lección 2. Cómo funciona un Análisis Causa Raíz

Un ejemplo cotidiano ¿Puede pensar en un error que cometió la semana pasada? ¿Cuál era? ¿Cuáles fueron los factores que contribuyeron al error?

Ahora ¿puede responder éstas preguntas? ¿Qué pasó? 2. ¿Por qué paso? 3. ¿Qué vamos a hacer para prevenir que suceda de nuevo? 4. ¿Cómo sabremos que los cambios que implementamos realmente mejoran la seguridad del sistema?

Veamos un ejemplo de atención materno perinatal… Blanca, multipara, tiene 42 años y 32 semanas de gestación. Llevó su control prenatal, en un hospital comunitario. Hoy por la madrugada tuvo ruptura prematura de membranas e inició con trabajo de parto. Acudió a su hospital, donde la refirieron a un hospital general, por no contar con cuidados especiales para recién nacidos prematuros. No había ambulancia disponible y el médico considera que a Blanca le da tiempo de llegar en taxi. El médico olvida darle a Blanca, el ultrasonido donde refiere que el producto está en posición pélvica y con escaso líquido, aunque si lo anota en su hoja de referencia, pero la letra es poco legible. Blanca llega aun de madrugada a Urgencias del hospiital general. La recibe el guardia, quien le comenta a la Residente que una paciente necesita consulta. Blanca pasa a revisión con la doctora , le entrega su hoja de referencia y le comenta que el bebé “viene de pompis”…la doctora se molesta al ver la mala letra de su colega y además, le dice a Blanca que ella valorará si viene o no de pompis. En ese momento, llaman a la Doctora, porque una paciente está en periodo expulsivo en el pasillo. Finalmente, Blanca es valorada por otro médico, mas joven, quien la pasa a sala de labor, la nota del médico refiere “producto cefálico”.

El caso de Blanca… Entre los dolores y los nervios, Blanca sólo comenta con la enfermera su duda respecto a que el bebé “viene de pompis”. El médico (quien era residente de primer año), pasa su reporte al médico de base (quien estaba fuera del área de tococirugía), quien a su vez, indica inductores de maduración pulmonar, tocolíticos, un trazo de la Frecuencia cardiaca fetal y observación. Las indicaciones son pasadas a enfermería. Transcurrió el siguiente turno, el servicio se saturó de pacientes y el médico de base estaba ocupado realizando las cesáreas programadas y de urgencia. Por alguna razón, ese día, los pases de visita médica se realizaron esporádicamente, sólo se hizo transferencia de pacientes que se consideraron en estado crítico. Al final del turno, la enfermera aplica por equivocación, oxitocina en lugar de tocolítico y el trabajo de parto se hace efectivo. Blanca solicita que el médico revise si su bebé “viene de pompis”, el médico responsable del servicio, revisa el expediente, y lee que las notas de evolución refieren “producto cefálico”, aun así, decide hacer un tacto, palpa 5 cms. De dilatación y producto pélvico.

El caso de Blanca… El médico solicita una sala para realizar cesárea, pero todas están ocupadas. Piensa que por la dilatación aún tiene tiempo, pero no se da cuenta que la oxitocina está haciendo efectos. Después de una hora esperando sala para cesárea, Blanca comienza a pujar, mientras la FCF varía de 165 hasta 100. Estando aun en el pasillo, en la camilla, sin alcanzar a pasar a la sala, el cuello del bebé queda atrapado al final de la contracción. Después de casi diez minutos intentando liberar el cuello (con una amplia episiotomía y con maniobras de Kristeller) el bebé nace sin frecuencia fetal. Las maniobras de reanimación no dan resultado. Blanca finalmente pasa a sala de cirugía para la reparación del desgarro.

¿Cuánto tiempo debe pasar después del incidente, para hacer un ACR? Para iniciar a documentar el caso, en cuanto se tenga conocimiento del incidente. Formar equipo e iniciar el ACR lo antes posible, en casos “centinela” no dejar pasar más de 24 hrs. (riesgo del error de memoria). En casos legales, las autoridades correspondientes serán los responsables del ACR. Es indispensable contar con un protocolo de actuación para los ACR.

Documentación del caso Revisión del expediente Revisión de bibliografía (Búsqueda intencionada de casos similares publicados) Revisión de protocolos, políticas y normatividad aplicable.

¿Quiénes deben analizar este caso para comenzar un ACR? Paso 1. Forme un equipo ¿Quiénes deben analizar este caso para comenzar un ACR? Un equipo ACR consiste en 4 a 6 personas. El equipo debe ser interprofesional, y debe incluir individuos de todos los niveles de la organización que tengan conocimiento importante del problema y los procesos involucrados en el incidente. Se incluyen miembros de los departamentos de manejo de riesgo y/o mejoras de la calidad, son útiles para el equipo, ya que pueden aportar una visión objetiva del incidente, y a su vez ser facilitadores. Los expertos aun no están de acuerdo respecto a si las personas involucradas en el hecho y los familiares o pacientes deben colaborar en esta fase. Involucrar a algún miembro directivo (no obligatorio, depende de la cultura organizacional).

Paso 2. Asigne roles Líder de equipo: un individuo familiarizado con los métodos y procesos del ACR, que pueda guiar al equipo para completar las tareas. Consejero: un experto en el área de la salud (especialista) que esté en discusión, que respalde protocolos de buenas prácticas y conozca las particularidades del paciente. Notario / Secretario: alguien que lleva un registro de la información recolectada, los gráficos realizados y las lecciones aprendidas. Miembros del equipo: otros participantes en el proceso. Joint Commission International. Root Cause Analysis in Health Care: Tools and Techniques, Fourth Edition. Oakbrook Terrace, Illinois: Joint Commission International; 2009.

Paso 3. Identifique lo sucedido Revise el expediente Realice entrevistas (al personal, al paciente, a los familiares), pregunte ¿por qué piensa que sucedió esto? Mantenga una actitud de respeto , imparcialidad y “desconocimiento”. Realice un diagrama de flujo del proceso de atención del paciente, donde se describa: actividad y responsable de la actividad (sin ser punitivo).

Paso 4. Determine lo que debería haber sucedido Una vez que el equipo identifique lo sucedido, se debe enfocar en determinar qué es lo que hubiera sucedido si el hospital hubiese tenido buenos procedimientos y el personal los hubieran cumplido. Esto puede involucrar la revisión de las políticas del hospital, leer literatura médica, o entrevistar al departamento de directivos para descubrir barreras para una práctica segura.

Paso 5. Determine las causas “Los 5 por qué” Cuando se examina un evento, los equipos identifican tanto las causas directas y los factores contribuyentes. Las causas directas son la razón más aparente o inmediata del evento. En el caso de estudio, fue la muerte neonatal por la atención del parto en presentación pélvica. Las causas directas pueden ser síntomas de otro problema más importante. Los factores contribuyentes – por ejemplo, los problemas de personal, las fallas para utilizar los procedimientos adecuados en la entrega de pacientes y pobre comunicación entre los encargados de la salud –son en las que nos queremos enfocar.

Los 5 por qué… ¿Por qué se dio la muerte neonatal? Respuesta: por la atención del parto en presentación pélvica en el pasillo. 2. ¿Por qué de se atendió en el pasillo Respuesta 1: Porque en un inicio, se pensaba que el producto estaba “cefálico”. Respuesta 2. Porque se aceleró el trabajo de parto con oxitocina, por equivocación. 3. ¿Por qué se pensaba que el producto estaba cefálico? Respuesta: Porque la nota de ingreso así lo refería. 4. ¿Por qué la nota refería esto? Respuesta: Porque la evaluación la realizó personal con poca experiencia 5. ¿Por qué se hizo esta evaluación? Respuesta: Porque el personal capacitado fue requerido en otro lugar…..

Paso 6. Identificar y agrupar factores contribuyentes Características del Paciente son una mezcla de factores que presenta el paciente: su condición física, preferencias del lenguaje, sus necesidades y barreras comunicacionales, su ambiente social, etc. Factores de la Tarea describe aspectos de la tarea clínica que la hace más o menos segura. Esto puede incluir protocolos o reglas clínicas, cómo las áreas están designadas o estructuradas, y la forma en que la información es usada y transmitida, incluyendo resultados de los análisis. Factores de cada miembro del personal describe cómo el personal influye en la seguridad. Esto incluye conocimiento, habilidades, motivaciones, y la salud de los que practican el cuidado del paciente.

Factores contribuyentes… Factores del Equipo son todas las maneras en las que las personas trabajan juntas. Esto incluye factores como comunicación oral y escrita, jerarquías explícitas o implícitas, la respuesta de los supervisores, y la facilidad con la que cada equipo pide ayuda y clarificación. Ambiente de Trabajo (condiciones de trabajo) sugiere que el lugar donde trabajamos influencia la manera en la que trabajamos. Los niveles de jerarquía, de experiencia, las herramientas, y el apoyo administrativo son todos factores que pueden contribuir a prácticas médicas más seguras – o al error.

Factores contribuyentes… Factores Organizacionales y de la Administración es la forma en la que los valores de una organización de la salud se aplican en la práctica clínica. Por ejemplo, ¿las políticas y reglas del hospital, se enfocan en la seguridad del paciente? ¿Está la cultura del hospital centrada en el paciente? ¿El hospital opera bajo severas restricciones financieras? ¿El hospital cultiva una cultura de seguridad – o una cultura orientada a la culpa? Las prioridades de la administración envían un mensaje acerca de las metas de la organización. Contexto Institucional es el ambiente externo en donde el hospital (o la organización de la salud) se ubica. Esto incluye regulaciones estatales y nacionales, factores económicos y financieros, y los accionistas o las personas que pagan los impuestos que sostienen a la institución.

Su turno…

Paso 7. Desarrolle declaraciones causales Sidney Dekker, investigador de accidentes y factores humanos, nos recuerda que la “causa no es algo que se encuentra. La causa es algo que se construye.” Cuando vemos que una persona ha hecho algo que lleva a un evento adverso, tenemos que pensar porqué esa persona consideró que su accionar era correcto. Dekker menciona que, “el punto de una investigación no es encontrar los puntos donde las personas se equivocaron – es entender porque su opinión y accionar tuvo sentido en ese momento.”

Una declaración causal tiene 3 partes: La causa (“Esto sucedió…”) 2. El efecto (“…que llevó a que algo más sucediera…) 3. El evento (“…que causó este resultado indeseable.”)

Reglas… Las declaraciones de la causa raíz deben mostrar la relación que existe entre la “causa y efecto”.  Una declaración debe incluir lenguaje neutral y no implicar culpa o juzgar.  Cada error humano debe tener una causa que lo precede.  Las violaciones de los procedimientos no son la causa raíz; deben tener una causa que los precede.

Conclusiones El análisis de la causa raíz es un enfoque bueno pero imperfecto para entender los errores y accidentes y prevenir su recurrencia. ACR toma un enfoque orientado al sistema y una orientación en equipo al error, preguntando ¿qué paso, por qué pasó, y qué puede hacerse para prevenir que vuelva a suceder? Es comúnmente utilizado en cuidados de la salud y es mandatorio en algunas circunstancias. Un ACR solo es útil si lleva a acciones específicas para mejorar la seguridad del sistema.

¡GRACIAS!