V JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDÍACA Empleo Racional de los Diuréticos en la Insuficiencia Cardiaca Pablo Iñigo

CRITERIOS DE FRAMINGHAM INTRODUCCIÓN CRITERIOS DE FRAMINGHAM MAYORES MENORES DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA EDEMA EN EEII INGURGITACION YUGULAR TOS NOCTURNA CREPITANTES DISNEA DE ESFUERZO (96%) (85%) TERCER TONO HEPATOMEGALIA CARDIOMEGALIA RX (96%) (90%) DERRAME PLEURAL EDEMA PULMONAR POR RX FR. CARDIACA > 120 PERDIDA DE PESO DE MAS DE 4,5Kg TRAS 5 DIAS DE DIURETICOS

INTRODUCCIÓN Disminuir el volumen extracelular de fluidos por medio del uso de diuréticos es uno de los principales objetivos terapéuticos del tto. En pacientes con fallo cardiaco sistólico o diastólico. Por lo tanto, la administración de diuréticos está recomendada en pacientes con IC y signos con síntomas clínicos de congestión, alcanzando este hecho un Grado de Recomendación I, con nivel de Evidencia B Diuréticos en HF: Elección y dosis de Diuréticos Consecuencias hemodinámicas de la diuresis Mejoría en la supervivencia Otros efectos en las resistencias periféricas

INTRODUCCIÓN Esto se debe de aplicar teniendo en cuenta una serie de cuestiones fundamentales: Los diuréticos proporcionan alivio de los síntomas y signos de congestión venosa pulmonar y sistémica en pacientes con IC. La dosis debe de ajustarse individualmente (Grado de necesidad, urgencia, Grado de función renal, uso previo o no de este tipo de fármacos) Monitorización mediante la clínica, TA, el peso seco teóricos del paciente (aspecto siempre olvidado), valores de creatinina, sodio y potasio en sangre Si la IC es moderada o grave la acción más potente y rápida se consigue con diuréticos de asa Los diferentes diuréticos pueden usarse de forma conjunta Los diuréticos activan al sistema renina-angiotensina-aldosterona. Recordar prescribirlos por tanto siempre, aún en la IC leve con algún fármaco que bloquee este sistema.

INTRODUCCIÓN Los diuréticos no están exentos de efectos secundarios sobre todo a nivel electrolítico, pudiendo ser la causa de hipopotasemias, hipomagnesemias, hipo o hipernatremias, hiperuricemia, alteraciones del calcio iónico y total. Pero sobre todo hacer hincapié en dos efectos indeseables de los diuréticos: la importante depleción de volumen, produciendo deshidratación del paciente, y en el caso de los diuréticos ahorradores de potasio, la hiperpotasemia que puede llevar al paciente a parada cardiorespiratoria, siendo esta la urgencia más grave más frecuente en relación a los diuréticos, magnificada por el uso concomitante de ARAs y/o IECAs y/o otros bloqueantes de la Aldosterona (eplerenona) que también aumentan la kaliemia.

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA INSUFICIENCIA CARDIACA AGUDA

Diuréticos Severidad de retención de líquidos Diurético Dosis (mg) Comentarios Moderada Furosemida, o bumetanida, o torasemida 20-40 0,5-1 10-20 Oral/intravenoso (según la clínica) Ajustar dosis según respuesta Monitorizar TA, función renal Severa Furosemida, o furosemida en infusión bumetanida, o torasemida 40-100 5-40 mg/h 1-4 20-100 Intravenosa Mejor que bolos de dosis altas Oral o intravenosa Oral Resistencia a los diuréticos de asa Añadir hidroclortiazida, o metolazona, o espironolactona 25-50 (2 veces/día) 2,5-10 (1 vez/día) 25-50 (1 vez/día) La combinación con diurético de asa mejor que dosis altas de éstos Más potente si aclaramiento de creatinina < 30 ml/min Mejor elección si no existe insuficiencia renal y el potasio sérico en normal/bajo En alcalosis Acetazolamida 0,5 Intravenosa Resistencia a los diuréticos de asa y tiazidas Añadir dopamina para vasodilatación renal o dobutamina como inotrópico Considerar la ultrafiltración o la hemodiálisis si coexiste insuficiencia renal

Antialdosterónicos Indicados siempre a dosis bajas en ausencia de hiperpotasemia o fallo renal avanzado Estudio RALES Aldosterona o PBO añadiendo DIU+IECA+Digoxina. 10% casos de ginecomastia Estudio EPHESUS Con Eplerenona, semejante pero betabloquenate incluido Deben de tratarse con este grupo: FEVI<35% Síntomas moderados o graves (clase III-IV NYHA) Dosis optimas de beta-bloquenate y ARA o IECA Contraindicaciones: Potasios sericos previos al tto > de 5,5 Creatinina (s) > 2,5 mg/dL Otros antialdosterónicos Con doble bloqueo ARA+IECA Comprobar valores de creatinina y electrolitos en la semana 1 y 4 tras inicio de tto.

Diuréticos de asa En fase Aguda no se ha realizado ningún estudio aleatorizado, doble ciego, etc ADHERE Registry 62866 pacientes, dosis bajas o altas de furosemida. Los pacientes con dosis bajas presentaron mejores resultados . Si hay hipotensión (TAS<90 mmHg), hiponatremia grave o acidosis la respuesta puede ser muy baja Pueden aumentar el deterioro renal de otros fármacos Si el paciente llevaba previamente diuréticos de asa y está en fase aguda considerar pautar una perfusión intravenosa continua tras unas dosis de inicio en bolus Se aconseja que en las primeras 24 horas la dosis total de furosemida sea inferior a 100mg en las primeras 6 horas y de 240 mg en las primeras 24 horas Combinar con los otros grupos de diuréticos para tener menos efectos secundarios

CONIVAPTAN TOLVAPTAN

Consideraciones prácticas sobre el tto de la IC con diuréticos de asa Problema Proponemos HipoK o Hipo Mg Aumentar IECA/ARA Añadir Antialdosterónico Suplementos Tora o Inda por Furo HipoNa Restricción de fluidos disminuir dosis Considerar un vaptán Ultrafiltración Hiperuricemia Alopurinol. Evitar AINEs Respuesta baja o resistencia Aumentar dosis Cumplimiento y preguntar por ingesta liquidos Añadir antialdosterónico u otros diuréticos Ciclo corto iv Deterioro de la FR Valorar si hipovolemia/deshidratación Suspender antialdosterónicos si estaban Disminuir dosis de ARA o IECA Valorar ultrafiltracion

Dosificación Comenzar siempre con dosis bajas y aumentar gradualmente Ajustar dosis sobre todo al restaurar el PESO SECO Educar al paciente sobre dosis según peso

Telehealth Managment of Chronic Heart Failure Optimizes the Use of Diuretic Therapy RS Schofiled, SE Kline, CM Schmalfuss, et al 100 pacientes. Edad media 67 años. NYHA medio de 2,9 Telemátivamente por medio de sms e internet Recogida de signos vitales Se incrementan dosis según peso y clínica. Esos pacientes, el año anterior, entre todos estuvieron 889 días hospitalizados con esta técnica tan solo 142 días La dosis media de furosemida paso de 63 a 82 mg, la de espironolactona de 9 a 22 mg

Modelo de CHF inducido por miosina

185 pacientes Dosis baja <80 mg, altas >80mg Seguimiento 1 año

LA MEJORIA EN PARÁMETROS DE CALIDAD DE VIDA DISMINUYE EVENTOS Y PREDICE SUPERVIVENCIA EN PACIENTES CON HF AVANZADO MLHFQL (Minesotta Living with Heart Failure Questionary) El impacto más importante del tratamiento es en el primer mes y debe de prolongarse al menos 6 meses El tratamiento de más impacto en la QL son los diuréticos

Entre 40 y 70 años, el 52% de los varones presenta ED