SÍNDROME POLINEUROPÁTICO Establecer categoría diagnóstica Analítica básica EMG-ENG Establecer categoría diagnóstica PNP sensitivomotora simétrica distal Predominio axonal: Tóxicas, metabólicas, fármacos PNP sensitivomotora simétrica distal y proximal Agudo: sugestivo SGB Crónico: sugestivo CIDP PNP sensitivomotora asimétrica distal Patrón mononeuritis múltiple Axonal: Diabetes, vasculitis, sarcoidosis, hepatitis C Desmielinizante: Lewis-Sumner, tomacular NEUROPATÍA sensitivomotora asimétrica distal y proximal Polirradiculopatía, Plexopatía, Mononeuropatía PNP motora asimétrica distal Enfermedad de motoneurona, neuropatía motora multifocal PNP sensitiva simétrica distal* Diabetes, ↓B12, asociada a MGUS, insuficiencia renal, alcohol, ↓B1, hipotiroidismo Si asocia déficit motoneurona superior → ↓ B12 o ↓ cobre PNP sensitiva asimétrica* Ganglionopatía: Paraneoplásica, Sjögren, toxicidad por B6, quimioterapia PNP autonómica* Diabetes, amiloidosis, SGB, porfirias, VIH, vincristina, idiopática *En ocasiones presentación como “PNP de fibra fina” Valoración clínica (anamnesis y exploración) que permita obtener datos de: Tipos de fibras afectadas: motoras, sensitivas, autonómicas Patrón de distribución de la debilidad: simétrica/asimétrica; proximal/distal Patrón de afectación sensitiva: dolor neuropático (fibra fina), ausencia de dolor, afectación de fibra gruesa (ataxia, apalestesia, alteración artrocinética) Curso temporal: agudo (<4 semanas), subagudo (4-8 semanas), crónico (>8 semanas). La evolución clínica puede solaparse Otros datos relevantes: patologías o síntomas en otros órganos/sistemas, síntomas SNC, tóxicos/fármacos… Dato EMG-ENG más relevante: Tipificar neuropatía axonal vs desmielinizante También aporta información sobre: Tipo de fibras afectadas: sensitivas, motoras Patrón de distribución: proximal/distal, asimétrico/simétrico Analítica básica debe incluir siempre: Glucemia, Hba1c, si son normales → Test de tolerancia oral a la glucosa (debe tenerse en cuenta la alta prevalencia de DM) Vitamina B12 En casos dudosos valorar ácido metilmalónico en sangre/orina Proteinograma: electroforesis proteica + inmunofijación, si procede Otras habituales: Perfil metabólico general: incluye función renal y pruebas hepáticas Hemograma y VSG Hormonas tiroideas Rx de tórax Tras el establecimiento de la categoría diagnóstica se continuará el estudio etiológico, con nuevos exámenes complementarios si es preciso Inc

PNP sensitivomotora simétrica distal Axonal Diabetes e intolerancia hidrocarbonada. Alcohol. Carencial (B1) Insuficiencia renal. Porfiria. Malabsorción. Celiaquía. Crioglobulinemia Fármacos Tóxicos VIH, Lyme Carcinoma (paraneoplásica). Linfoma Mieloma. Gammapatía monoclonal IgA, IgG Desmielinizante No uniforme Carcinoma (paraneoplásica) Linfoma, POEMS Mieloma. Gammapatía monoclonal IgM. Fármacos: amiodarona, perhexilene, aurotioglucosa, suramina, taxol CIDP Uniforme, sin bloqueos de conducción… Valorar neuropatía hereditaria tipo CMT Valorar posible mononeuritis múltiple evolucionada Predominantemente axonales, las neuropatías “dependientes de la distancia” suelen tener etiología tóxico-carencial y metabólica Pruebas complementarias a considerar según el caso Serología: VIH, Lyme, Hepatitis B y C, lúes Vitaminas: B1 en sangre completa, B6, E Ac-transglutaminasa Porfirinas en orina ANA, ANCA, SS-A, SS-B, factor reumatoide, CCP Paraneoplásicas: Ac-Hu y CV2 Inmunoelectroforesis proteica en sangre y orina. Crioglobulinas. Estudios de imagen dirigidos LCR, en los casos con predominio desmielinizante Biopsia de otros tejidos afectados. Rara vez biopsia de nervio Metales pesados en orina de 24h Fármacos relacionados con daño axonal SM Amiodarona Aurotioglucosa Bortezomib Dapsona Disulfiram Hidralazina Isoniazida Leflunomida Linezolid Metronidazol Nitrofurantoína ddC, ddI, d4T Fenitoína Suramina Taxol Vincristina Otros Tóxicos relacionados con daño axonal SM Acrilamida Arsénico Organofosforados Plomo Talio

PNP sensitivomotora simétrica distal y proximal Aguda (<4 sem) Axonal AMAN y AMSAN, Neuropatía del paciente crítico, porfiria Tóxicos (talio, acrilamida, organofosforados, alcohol), fármacos (ddI, ddC, suramina, vincristina) Desmielinizante SGB y variantes , difteria, tóxicos (suramina, arsénico) Subaguda (4-8 sem) Vasculitis. Infiltración (carcinoma, linfoma). Mieloma. Nutricional. Sarcoidosis. Lyme. VIH. Paraneoplásica Tóxica (N-hexano, talio), fármacos (vincristina) CMV, sarcoidosis Tóxica (N-hexano), fármacos (perhexilene, suramina) Crónica (>8 sem) CIDP con degeneración axonal secundaria. Paraproteinemia. Vasculitis. Amiloidosis CIDP. Paraproteinemia. POEMS Fármacos (perhexilene, amiodarona, antiTNFa) Valorar posible mononeuritis múltiple evolucionada Pruebas complementarias a considerar según el caso: LCR, en los casos de presentación aguda y en crónicos de predominio desmielinizante Serología: VIH, Lyme, CMV, EBV, Hepatitis B y C, RPR, Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae Ac-antigangliósidos Porfirinas en orina ANA, ANCA, SS-A, SS-B, factor reumatoide, CCP, ECA en suero Paraneoplásicas: Ac-Hu y CV2 Inmunoelectroforesis proteica en sangre y orina. Crioglobulinas. Estudios de imagen dirigidos Biopsia de otros tejidos afectados. Rara vez biopsia de nervio (CIDP de evolución atípica, vasculitis, sarcoidosis) Metales pesados en orina de 24h La evolución clínica puede solaparse

PNP sensitivomotora asimétrica distal MONONEUROPATÍA MULTIPLE AXONAL Vasculitis: Wegener, Churg-Strauss, PAN, artritis reumatoide, lupus, crioglobulinas Hepatitis C, Lyme, lepra Diabetes. Sarcoidosis. Infiltrativas Plomo (predominio motor) DESMIELINIZANTE Lewis-Sumner CIDP, SGB, Paraproteinemias Lepra Neuropatía hereditaria sensible a la presión Mononeuritis sensitiva migratoria de Wartenberg Pruebas complementarias a considerar según el caso: LCR, sobre todo en predominio desmielinizante Serología: VIH, Lyme, Hepatitis B y C, ANA, ANCA, SS-A, SS-B, factor reumatoide, CCP, ECA en suero Inmunoelectroforesis proteica en sangre y orina. Crioglobulinas. Estudios de imagen dirigidos Biopsia de otros tejidos afectados. Biopsia de nervio (CIDP de evolución atípica, vasculitis, sarcoidosis) Deleción PMP-22

NEUROPATÍA sensitivomotora asimétrica distal y proximal Radiculopatía Aguda Hernia discal Herpes zóster Traumatismo Crónica Estenosis de canal Espondilosis Metástasis epidural Carcinomatosis meníngea Plexopatía Neuralgia amiotrófica Plexopatía lumbosacra DM o idiopática Hematoma retroperitoneal Plexopatía HIV Neoplasia: Pancoast, mama, retroperitoneo, pélvicos, linfomas Post-radioterapia Síndrome costoclavicular Mononeuropatía Traumático Isquémico DM, vasculitis Atrapamiento Isquemia Neoplasia Serologías, principalmente en los casos de presentación aguda: HIV, Herpes (en especial zóster), Brucella, Borrelia, lúes. Estudios de imagen oportunos según la localización y posibilidades diagnósticas Valorar LCR

PNP motora asimétrica distal Neuronopatía Síndromes de motoneurona inferior Desmielinizante Neuropatía motora multifocal Ver protocolo estudio enfermedades de motoneurona Ac-antigangliósidos Valorar LCR Estudios de imagen dirigidos

PNP sensitiva simétrica distal Habitualmente axonal Diabetes, intolerancia hidrocarbonada, Hipertrigliceridemia Déficit de B12, déficit B6 Déficit B1 Gammapatía monoclonal IgM, CANOMAD Anti-MAG Alcohol, otros tóxicos. Insuficiencia renal. Cirrosis biliar primaria VHC, Lyme, VIH, lúes Hipotiroidismo. Acromegalia. Policitemia vera Paraneoplásica Pruebas complementarias a considerar según el caso: Test de sobrecarga oral de glucosa si no se hizo aún Serología: Hepatitis C, VIH, Lyme, lúes Tiamina en sangre completa, B6 TSH, fT4, hGH Inmunoelectroforesis proteica en sangre y orina. Ac-anti-MAG Prebas de función hepática. Ac-anti-mitocondriales Paraneoplásicas: Ac-Hu y CV2 Anticuerpos antigangliósidos Incluir neuropatías atáxicas

PNP sensitiva asimétrica Ganglionopatías Paraneoplásicas Sjögren Toxicidad por B6 Quimioterápicos VIH, VHC, Lepra, lúes Idiopática Pruebas complementarias a considerar según el caso: Serología: VIH, Hepatitis C, lúes ANA, SS-A, SS-B Paraneoplásicas: Ac-Hu y CV2 Biopsia de nervio (lepra) Estudios de imagen dirigidos

Reflejo axonal sudomotor PNP autonómica Diabetes, Amiloidosis Paraneoplásicas: anti-Hu, otras (anti-VGCCA, anti-AChR nicotínico)) Porfirias VIH, Chagas, Difteria, Lepra, Botulismo Fármacos /tóxicos: vincristina, isoniazida, acrilamida, arsénico SGB Pandisautonomía idiopática Una participación autonómica significativa limita bastante las etiologías posibles Se deben considerar las pruebas de función del sistema nervioso autónomo también en las PNP distales simétricas con la intención de valorar la participación de este tipo de fibras Reflejo axonal sudomotor Determinación de tensión arterial en decúbito y ortostatismo Respuesta de la frecuencia cardiaca en mesa basculante Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda y maniobra de Valsalva

PNP de fibra fina Clínica sensitiva dolor/temperatura ± autonómica EMG-ENG convencional normal ¿Posibilidad de biopsia epidermis con marcador PGP 9,5? Diabetes, intolerancia hidratos de carbono Glucemia, test de sobrecarga oral de glucosa Alcohol Anamnesis, enzimas hepáticos, VCM eritrocitario Sjögren VSG, ANA, SS-A, SS-B, otras pruebas específicas Sarcoidosis ECA suero, otras pruebas dirigidas Amiloidosis sistémica primaria, amiloidosis familiar Electroforesis proteica e inmunofijación en suero. Depósito específico o mutación genética Fabry ↓ actividad α-galactosidasa o mutaciones gen GLA Virus hepatitis C Idiopática Neuropatía sensitiva y autonómica hereditaria PNP de fibra fina: afectación de fibras mielinizadas de pequeño calibre y amielínicas responsables de sensibilidad termoalgésica y funciones autonómicas que no son valorables con los estudios EMG-ENG convencionales. Pueden detectarse alteraciones en las pruebas de función autonómica. Pueden detectarse alteraciones en las pruebas de valoración sensitiva cuantitativa, pero no están disponibles en todos los centros. La biopsia de piel con inmunohistoquímica (anti-PGP 9,5) para la determinación de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas (IENF) es un marcador válido y reproductible de la patología de fibra fina en pacientes sintomáticos, pero no está disponible en la mayoría de hospitales