Curso de formación de competencias básicas en Psicoterapia Cognitivo Comportamental   Prof.: Lic. Fabián Olaz 2010

Formulación Clínica y Evaluación Conductual

Formulación por procesos básicos La elección del tratamiento no se realiza por las manifestaciones clínicas sino por los procesos a ellas subyacentes

Formulación por procesos básicos Estudio de la covariación de distintos acontecimientos psicológicos (distales). Los procesos describen tipos particulares de relación entre las quejas clínicas de los pacientes y entre sus conductas problema. La descripción de estas relaciones conforma un modelo estructural de explicación del comportamiento La definición molar de los procesos se realiza a partir del análisis molecular de las relaciones entre ellos

Dimensiones de la formulación por procesos Dimensión de organización conductual Dimensión Temporal Dimensión Ambiental

Dimensión de Organización Conductual Esquema del Modelo Multidimensional Infancia Niñez Adolescencia Edad Adulta Factores de Predisposición Dimensión Ambiental Dimensión Temporal Biológico Aprendizaje Motivacional Dimensión de Organización Conductual

I II III IV Covariacion y entidades Respuestas especificas. Síntomas Molaridad Dimensión Temporal C O N T E X A M B I L Aprendizaje Cognitivo Motivacional Biológico I Afectivo- Emocional II III Covariacion y entidades IV Respuestas especificas. Síntomas Molecularidad

Nivel I: Procesos elementales o de primer orden Dimensión de la organización conductual Nivel I: Procesos elementales o de primer orden Procesos biológicos: variables de estado que determinan los limites del comportamiento Procesos de aprendizaje: relaciones y principios que marcan la adquisición de conductas. Procesos de motivación y mantenimiento conductual: relación entre el comportamiento y sus consecuencias.

Nivel II: Procesos derivados Dimensión de la organización conductual Nivel II: Procesos derivados Procesos emocionales: Procesos afectivos: Son el resultado de la interacción de procesos biológicos, de aprendizaje, motivacionales y emocionales.

Nivel III: Covariaciones relacionadas funcionalmente Dimensión de la organización conductual Nivel III: Covariaciones relacionadas funcionalmente Resumen de las manifestaciones Clínicas específicas correspondientes al nivel IV Se refiere a las covariaciones conductuales que surgen de la interacción de los procesos básicos y los derivados. Comorbilidad = Co-ocurrencia de entidades diagnosticas. Covariación = Co-ocurrencia de disfunciones específicas. Funcionalidad común

Nivel IV: Problemas específicos. Síntomas. Dimensión de la organización conductual Nivel IV: Problemas específicos. Síntomas. Constituyen los síntomas que al covariar conforman las entidades del Nivel III

Dimensión temporal de la organización conductual Se refiere a la historia de aprendizaje y los factores de desarrollo. Factores de predisposición: aumentan la susceptibilidad y vulnerabilidad de un individuo para desarrollar problemas particulares. Contextuales Individuales Factores desencadenantes: Son los que anteceden al problema. Solo mantienen una relación temporal con la conducta y la precipitan.

Dimensión ambiental de la organización conductual Contexto ambiental físico inmediato (vivienda, p. ej.) Contexto ambiental físico extendido Contexto ambiental macro social Organización socioeconómica Recursos económicos y de tiempo Contexto ambiental familiar Características demográficas y personales Características estructurales e interactivas Contexto ambiental laboral Contexto ambiental cultural Subcultura Etnia Grupos formales e informales Redes de apoyo social Ambiente de ocio

Etapas de la formulación Clínica Descripción del motivo de consulta Información general, personal y contextual Análisis histórico molar Formulación molecular: análisis funcional Integración de la formulación clínica por procesos Plan de tratamiento

Descripción del motivo de consulta Etapa 1 Descripción del motivo de consulta Paso 1: Observar y registrar las características del comportamiento durante la entrevista. Paso 2: Información sobre motivos iniciales. Paso 3: Describir historia y/o desencadenantes de cada motivo de consulta. Paso 4: Establecer el nivel inicial en que el paciente presenta su motivo de consulta. Paso 5: Formular primeras hipótesis y establecer la dirección ascendente o descendente para cada uno de los problemas.

Etapas de formulación Clínica La entrevista inicial La observación directa del comportamiento y el informe verbal del paciente son piezas fundamentales de información. Al final de la entrevista inicial debe haber un esbozo de formulación clínica. Tratar de obtener la mayor y mejor información para iniciar el proceso de formulación. Aclarar metodología, condiciones de trabajo y clarificar expectativas respecto a resultados.

Dimensión de Organización Conductual Esquema del Modelo Multidimensional Infancia Niñez Adolescencia Edad Adulta Factores de Predisposición Dimensión Ambiental Dimensión Temporal Biológico Aprendizaje Motivacional Dimensión de Organización Conductual

Organización conductual en esquemas Aprendizaje Cognitivo C O N T E X A M B I L Motivacional Nivel I Biológico Nivel II Afectivo-Emocional Nivel III Covariacion y entidades Nivel IV Respuestas especificas. Síntomas

Paciente: Emanuel Rispo Comportamiento durante la entrevista: El paciente es un hombre de aproximadamente 35 años, vestido formalmente, con signos visibles de ansiedad (especialmente motores). No observa a los ojos. Tiene una buena fluidez verbal. Expresa con claridad sus ideas y sentimientos. Motivo de Consulta Fecha:06-06-08 Paciente: Emanuel Rispo Descripción Historia de los problemas y desencadenantes Nivel Tengo muchas dificultades para conocer gente y para relacionarme con ellas. Por ello evito asistir a situaciones sociales Desde los 12 años comencé a aislarme. Era la época en que estaban las salidas de la secundaria y yo ponía mil excusas para nunca ir. Eso paso los dos primeros años y después ya no me invitaban mas. Me dolía mucho eso, me hizo aislar mas, creo. Después comencé a enfrentar eso pero me cuesta. III Me siento angustiado (no se porque). Mucha Tristeza, me siento deprimido) Comienzo desde los 18 mas o menos a sentirme angustiado y triste. Ahí empecé a nacer, eso siento. Me comparaba con los otros pibes y yo siempre estaba para atrás. Me sentía una basura. Y ni hablar de estar con una chica. II Tengo muchas dificultades para estar en pareja y tener citas He tenido dos parejas por un buen tiempo, pero siempre me avanzaron ellas. Yo ahí nomás tomaba la iniciativa de todo. El primer paso me costaba. Apenas me sentía seguro andaba todo muy bien. Esto fue desde siempre. Igual soy celoso. Empecé a consumir drogas, que me hacen sentir un poco mejor (ansiolíticos, alcohol y marihuana) Empezó entre amigos. Luego se transformo en un ritual, pero sentí que me diferencie de ellos porque a mi me gustaba fumar en otras ocasiones. Lo hago por el aroma y gusto que me deja. Se me intensifican los sentidos y disfruto de eso. No me asusta. Los ansiolíticos los tomo para dormir (algunas veces, 4 o 5 al mes) o si me paso algo fuerte en el día. Es una tontería eso. No me asusta. IV La gente me desprecia por que soy rengo Este es mi otro gran drama. No quiero ni hablarlo. Me destruye. Es una sociedad de mierda y te descartan por la pinta nomás. Todos son así. “la imagen es todo” I

Análisis histórico molar Molaridad Nivel I: Procesos elementales o de primer orden Dimensión Temporal C O N T E X A M B I L Creencias nucleares vinculadas al rechazo por parte de otros (pérdida y peligro o amenaza) Distorsiones cognitivas: Abstracción selectiva Inferencia arbitraria Maximización Dificultad para tomar la iniciativa en situaciones de demanda interpersonal. Mantenimiento de conductas disfuncionales por un proceso de reforzamiento negativo. Autorreacciones negativas y autocastigo Renguera Análisis histórico molar Molecularidad

Nivel II: Procesos derivados Molaridad Nivel II: Procesos derivados C O N T E X A M B I L Dimensión Temporal Tristeza Angustia Ansiedad Temor y desinterés por situaciones sociales Análisis funcional Molar Molecularidad

Nivel III: Covariaciones relacionadas funcionalmente Molaridad Nivel III: Covariaciones relacionadas funcionalmente C O N T E X A M B I L Dimensión Temporal Ansiedad Social Angustia de Pareja Análisis funcional Molar Molecularidad

Nivel IV: Problemas específicos. Síntomas. Molaridad Nivel IV: Problemas específicos. Síntomas. C O N T E X A M B I L Dimensión Temporal Evitación de situaciones sociales-Activación fisiológica en situaciones sociales-Evitación de situaciones sociales- Celos-PANs vinculados al rechazo Análisis funcional de la conducta Topografía SORK Molecularidad

Paso 5: Hipótesis

Metodología de la formulación clínica La recolección de datos intenta establecer hipótesis que relacionen los diversos problemas. Análisis Histórico Molar Análisis Funcional Molar Análisis Funcional Según el motivo de consulta hay 2 direcciones para llevar a cabo la formulación: Metodología descendente Metodología ascendente

Hipótesis preliminares sobre niveles del motivo de consulta Validación Ansiedad Social- Fobia Social ¿Corresponde a un trastorno del eje 1 del DSM IV? ¿Temor a la evaluación negativa debido a baja autoestima (renguera)? Inventario Millon de Personalidad (MIPS) Autorregistro Análisis funcional de la conducta Puntuaciones SUDS Tristeza ¿Proceso B vinculado a la ansiedad? ¿Proceso B vinculado a consumo de sustancias? ¿Producto emocional de distorsiones cognitivas? Escala de Depresión de Beck Problemas de pareja ¿Distorsiones cognitivas que parten de baja autoestima por problema físico? ¿PAN anticipatorios? ¿Ansiedad expectante? Consumo de sustancias ¿Presencia de trastorno adictivo? ¿Es situacional? ¿Presencia de reforzamiento negativo por disminución de la ansiedad? Análisis funcional Autorregistros Evaluación de patrón conductual de consumo