En Ruta al DSM-V: Debates Clínicos y Proyecciones de la Investigación en el Diagnóstico Psiquiátrico Renato D. Alarcón, MD, MPH Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of Medicine; Director Médico, Unidad de Trastornos Afectivos, Mayo Psychiatry and Psychology Treatment Center, Rochester, MN, USA; Titular de la Cátedra Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Evolución Histórica del Diagnóstico en Medicina: Dos modelos TRADICIONAL Descripción de síntomas y sindromes Implicaciones superficiales de causalidad y curso Guías genéricas de tratamiento y evaluación de resultados MODERNO Investigación epidemiológica Factores de riesgo y protección Calidad de vida Indicadores biológicos y clínicos Rol de familias y comunidades Incorporación de elementos culturales

Espiritual Cultural Social Psicológico Biológico Diagnóstico Psiquiátrico Espiritual Cultural Social Psicológico Biológico

Estado del Diagnóstico en Psiquiatría a comienzos del S. XXI Los criterios diagnósticos de DSM son descriptivos debido a la falta de información consistente sobre etiología y patofisiología de los trastornos mentales. Sistemas diagnósticos desarrollados a base de consenso de expertos. Falta de marcadores biológicos y de tratamientos específicos. Ha mejorado niveles de confiabilidad y comunicación

Cronología e Historia del DSM DSM I/II (’52-’68) Etiología asumida o pre-establecida DSM-III (1980) Criterios descriptivos (Confiabilidad>Validez) DSM IV/TR (’94/’01) Discomfort o daño clínico DSM III-R (1987) Criterios más amplios (más entidades)

Limitaciones Críticas del DSM y Áreas. Problemáticas en el Diagnóstico Limitaciones Críticas del DSM y Áreas Problemáticas en el Diagnóstico Psiquiátrico (I) Los criterios dicen poco respecto a severidad y nivel de discapacidad. El enfoque multi-axial no captura el componente cuantitativo de las categorías diagnósticas. Curso clínico predeterminado y artificial Criterios de respuesta clínica carecen de utilidad práctica. Agregados familiares dificultan distinciones clínicas entre diferentes diagnósticos. Ausencia de tests patognomónicos.

Limitaciones críticas del DSM y Áreas. problemáticas en el Diagnóstico Limitaciones críticas del DSM y Áreas problemáticas en el Diagnóstico Psiquiátrico (II) Co-ocurrencia o comorbilidad excesiva entre trastornos de Ejes I y II Heterogeneidad entre pacientes con el mismo diagnóstico Umbrales diagnósticos inestables, arbitrarios, con límites subjetivos, no empíricos Criterios diagnósticos en DSM IV-TR son combinación de rasgos y síntomas

Limitaciones Críticas del DSM y Áreas. Problemáticas en el Diagnóstico Limitaciones Críticas del DSM y Áreas Problemáticas en el Diagnóstico Psiquiátrico (III) Debate categórico – dimensional Insuficiencias etiológicas y fenomenológicas Falta de estabilidad en estudios de seguimiento Variantes etáreas y en ciclos del desarrollo vital

Limitaciones críticas del DSM y Áreas. problemáticas en el Diagnóstico Limitaciones críticas del DSM y Áreas problemáticas en el Diagnóstico Psiquiátrico (IV) Relacion poco clara entre validez, severidad y discapacidad y aspectos cuantitativos del diagnóstico (“puntos de corte”) Exceso de “NOS” que resulta en imprecisión, confusión y cobertura inadecuada de síntomas y cuadros clínicos Falta de documentación en cuanto a selección de tratamientos útiles Ausencia o debilidad de componentes socio-culturales Bases científicas inadecuadas

Algunas críticas a DSM-IV TR y su Sección de TP (301) “Los diagnósticos oficiales son sustancialmente arbitrarios, a menudo no confiables, superpuestos e incompletos y, frecuentemente, tienen sólo una utilidad limitada en la planificación del tratamiento” “Los trastornos de personalidad deben ser diagnosticados cuando los rasgos de personalidad resultan en deterioro conductual clínicamente significativo, no cuando se obtiene un particular índice de prevalencia….Lo que debe ser consistente en el área de los Trastornos de Personalidad no es su prevalencia sino el nivel de daño requerido para su diagnóstico” (Widiger, Costa & McCrae, 2005)

Consecuencias negativas de un sistema diagnóstico deficiente (I) Variaciones significativas en estudios epidemiológicos. Problemas de confiabilidad vs. validez. Tendencia a la reificación de criterios diagnósticos. Énfasis en los rasgos clínicos más estudiados.

Consecuencias negativas de un sistema diagnóstico deficiente (II) Entidades diagnósticas ambiguas, confusas, inusuales y emergentes “Subtipos” y “sub-umbrales” diagnósticos Listas largas de diagnóstico diferencial Excesos de la comorbilidad Proliferacion de la polifarmacia

Hacia el DSM-V: Programa de Trabajo de la APA (I) 1999-2002: “Papeles de trabajo” culminando con la publicación de A Research Agenda for DSM-V 2003: Adición de dos documentos de trabajo (Género y Orientación Sexual y Trastornos de Relación) 2002-2007: Doce conferencias internacionales auspiciadas por APA, NIMH, WHO

Hacia el DSM-V: Programa de Trabajo de la APA (II) 2006: Nombramiento del Comité del DSM-V y del Grupo de Investigación 2007: Creación de 13 Grupos de Trabajo y cinco Grupos de Estudio 2008: Anuncio oficial de la membresía 2008-2011: Revisiones de la literatura, análisis secundarios, propuestas e investigaciones de campo 2012: Publicación del DSM-V

Hacia el DSM-V: Trece Grupos de Trabajo Trastornos de Ansiedad TDAH y Trastornos Conductuales Trastornos de Niñez y Adolescencia Trastornos Neuro-cognitivos Tr. Alimentarios Tr. del Neuro-desarrollo Trastornos del Ánimo Trastornos de Personalidad Psicosis Trastornos del Sueño Trastornos de Distres Somatico Tr. de Abuso de Sustancias Tr. de Género e Identidad Sexual

Hacia el DSM-V: Seis Grupos de Estudio Desarrollo a lo largo del Ciclo Vital Espectros Diagnósticos Interrelaciones Psiquiatría/Medicina General Género y Aspectos Transculturales Evaluación de disfuncionalidad o daño Instrumentos de Medición

Hacia el DSM V: Algunas preguntas fundamentales ¿En qué medida puede una perspectiva evolutiva (ciclo vital) influenciar el proceso diagnóstico en psiquiatría? Distinciones teóricas y prácticas entre síndrome, espectro y cluster aplicados al diagnóstico de diferentes entidades clínicas Propuestas de nuevas entidades nosológicas Implicaciones culturales, forenses y de otras perspectivas

Otros Temas de Discusión Definición de Trastorno Mental Consolidación de entidades nosológicas Incorporación de la experiencia subjetiva del paciente ¿Versiones diferentes para uso clínico y en investigación? Impacto de factores culturales Síntomas “diana” u objetivos del tratamiento Más allá de lo “basado-en-la-evidencia”

Enfoques conceptuales del Dx Psiquiátrico en ausencia de marcadores etiológicos I. CATEGORIAL Discapacidad y perturbación subjetiva (distress) son ortogonales en relación a la entidad clínica subyacente. Pequeño número de genes – Relación con vulnerabilidad. El umbral diagnóstico no debe ser muy alto. Ejemplos paralelos: trastornos con etiología clara, desviaciones anatómicas o patofisiología definida

Discapacidad y distress son factores esenciales. Enfoques conceptuales del Dx Psiquiátrico en ausencia de marcadores etiológicos DIMENSIONAL Discapacidad y distress son factores esenciales. Número grande de genes en interacción con precipitantes ambientales El umbral diagnóstico debe ser tan alto como sea necesario a fin de tener valor predictivo Ejemplos: hipertensión esencial y osteoartritis

Objeciones al Modelo Dimensional Utilización y asignación de puntajes a un número dado de dimensiones y/o rasgos es todavía una tarea compleja Perturbaciones potenciales en la práctica clínica Escasa evidencia empírica sobre: Implicaciones clínicas, incluida comorbilidad “Puntos de corte” y su practicabilidad Necesidad de uso de escalas El tratamiento podría ser aun más “inespecífico”

Enfoques conceptuales del Dx Psiquiátrico en ausencia de marcadores etiológicos III. COMBINACIÓN CATEGÓRICO - DIMENSIONAL Favorece un tratamiento integrado Permite ensayos clínicos y de respuesta al tratamiento Enfoca áreas incluídas en la Carga Global de Enfermedad (OMS) Incluye correlatos de claro significado clínico Posibilidad de un “telescopaje” diagnóstico que va de lo dimensional a lo categórico

Hacia el DSM-V: Objetivos de la nueva Edición Mayor énfasis en la validez del diagnóstico Sistema basado en etio-patogénesis Enfasis neurobiológico Componentes dimensional y categórico Perspectivas socio-culturales y de Salud Pública Definida utilidad clínica Fomento de investigaciones específicas Colaboración interinstitucional e internacional El tema de la “transparencia”

Neurociencia Básica y Clínica: Rutas de Investigación Genetics and Genetics Epidem. Animal Models of Mood Disorder Neural Basis of: Emotion Cognition Executive Function Pharmaco Genetics Vulnerability Genes Biomarkers Improved Diagnostic Methods Discovery of: Causes of Mood Disorders New Drug Treatments New Behavioral Treatments

Status de la Investigación en Ciencias Básicas Marcadores biológicos Contribuciones genéticas y farmacogenómicas Fisiopatología y neuroimagenología Dilucidación de comorbilidades Neurodesarrollo y neuroplasticidad Modelos animales Psicopatología del Desarrollo/Vulnerabilidad Origenes infantiles de cuadros mentales crónicos

Bases neurocientíficas de un nuevo sistema diagnóstico Genotipo Fenotipo neurobiológico Fenotipo conductual Endofenotipo Modificadores o precipitantes ambientales Objetivos y respuestas terapéuticas

Status de la investigación clínica Práctica basada en la evidencia (EBP) Investigación de resultados (outcomes) Investigación de covariables ambientales explícitas (precipitantes o modificadores) Uso de auténticos criterios operacionales Factores de riesgo y protección

Trastornos del Ánimo a lo largo del Ciclo Vital Early Onset Depression Bipolar Disorders Childhood Teenage Years Menarche Pregnancy Menopause Premenstrual Dysphoric Disorder During Depression Associated With Infertility, Miscarriage, or Perinatal Loss During the Perimenopausal Period Postpartum Period Bipolar Disorders Depression Co-occurring With HIV/AIDS Comorbid Medical Disease: Heart Disease Stroke Diabetes Cancer Late Onset 60’s 70’s Red = Women Green = Men

Figure 1. Percentage of colon cancer, stroke, coronary heart disease, and type 2 diabetes that is potentially preventable by life-style modifications. For colon cancer (7), the low-risk definition includes body mass index <25 kg/m2, physical activity equivalent to >30 min per day of brisk walking, folic acid supplement of 100 µg per day or more, less than three alcoholic drinks per day, lifetime nonsmoking, and fewer than three servings of red meat per week. For stroke (unpublished data) and coronary heart disease (6), the low-risk definition includes nonsmoking, a good diet (incorporating low intake of saturated and trans fat and glycemic load and adequate intake of polyunsaturated fat, N-3 fatty acids, cereal fiber, and folic acid), body mass index <25 kg/m2, physical activity equivalent to > 30 min per day of brisk walking, and moderate alcohol consumption. For diabetes (8), the low-risk definition was similar to that for coronary heart disease except that the dietary score did not include folic acid or N-3 fatty acids.

Figure 2. Adjusted high-density lipoprotein levels and relative risks of myocardial infarction according to ADH3 genotype and level of daily alcohol consumption among men. [Adapted with permission from (18). Copyright 2001, Massachusetts Medical Society. All rights reserved.]

Abordaje conceptual del Diagnóstico Psiquiátrico: Modelos alternativos Prototipos Clínicos “El enfoque prototípico establece un puente entre los modelos categórico y dimensional….., reconoce los límites borrosos y la heterogeneidad de los sets de criterios diagnósticos….El diagnóstico se basa entonces en la estimación probabilística de similaridades entre un paciente individual y el prototipo utilizado” (Frances, A., 1995) Señalar cuan similar es el paciente bajo estudio vis-à-vis el prototipo en uso, puede requerir una escala sencilla, de 5, Ejemplar (idéntico) á 1, No semejanza.

Hacia el DSM V: Discusiones en el Grupo de Trabajo sobre Trastornos del Ánimo Sub-grupos sobre: Trastorno Depresivo Mayor Trastorno Bipolar Suicidio Otros tópicos Episodios Mixtos “Depresión Ansiosa” Depresión Premenstrual Trastorno Afectivo Estacional Trastorno Esquizoafectivo Auto-injurias no suicidas

Hacia el DSM-V: Temas concretos de Investigación y Debate Número total de entidades clínicas ¿Deberá el DSM-V ser multiaxial? El debate categórico-dimensional Uso de elementos de validación Contribuciones neurobiológicas vs. perspectiva de Salud Pública ¿Cuál es el real valor de la “evidencia”? Escenarios de uso clínico Aplicación en EE.UU. y en el resto del mundo (consideraciones culturales)

Principales áreas de Investigación sobre Bases Principales áreas de Investigación sobre Bases Culturales del Diagnóstico Psiquiátrico TEMAS METODOLÓGICOS EPIDEMIOLOGÍA DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO CULTURA Y NEUROBIOLOGÍA INV. CLÍNICA, DE SVCS. Y RESULTADOS ESTIGMATIZACIÓN/RACISMO VIOLENCIA/TRAUMA ESTRÉS DE ACULTURACIÓN GÉNERO,RELIGIÓN & ESPIRITUALIDAD * From Alarcón, R. D. et al, 2002

Factores Culturales de impacto en el Diagnóstico Psiquiátrico Forma y expresión de los síntomas Interpretación causal/Explicación de los síntomas, su significado y efectos Estilos/modalidades de afronte (coping) Respuestas del grupo (familiar, social, comunitario o étnico) Modalidades de búsqueda de ayuda Relación con el profesional de Salud Mental

Temas de Investigación en Psiquiatría. Cultural: Posible Agenda para Temas de Investigación en Psiquiatría Cultural: Posible Agenda para futuros DSMs (I) Universalidad vs. Distintividad (Aplicabilidad cross-cultural) ¿Es cultura lo mismo que “ambiente”? ¿Cuáles son los rasgos culturales “diagnosticables” en psicopatología? Fortalezas y debilidades del paciente individual ¿En qué medida se puede aplicar lo cultural a diagnóstico, tratamiento y pronóstico?

Temas de Investigación en Psiquiatría. Cultural: Posible Agenda para Temas de Investigación en Psiquiatría Cultural: Posible Agenda para futuros DSMs (II) Uso y Utilidad clínica de la Formulación Cultural/Valor del método etnográfico Identidad y Etnicidad, Religiosidad y Espiritualidad Conexiones bio-culturales en Psicopatología/Resiliencia Temas clínicos: TEPT, Fobias, Dolor, Trastornos Disociativos/Alimentarios, TPs, CBSs. Cultura en la percepción de: Severidad de los síntomas Perturbaciones funcionales Cambios en la Calidad de Vida

¡Muchas Gracias!