Hipotiroidismo

Caso clínico 8 Paciente femenino de 59 años quien refiere ligera fatiga desde hace más de 10 años y dificultad para bajar de peso. Sus estudios de laboratorio mostraron TSH sérica de 15 mU/L, T4 libre 0.6, cholesterol sérico de 220 mg/dl, LDL de 140 mg/dl y anticuerpos antiperoxidasa positivos. A la exploración física no se encuentran alteraciones, excepto por una tiroides firme y pequeña con superficie ligeramente irregular y nódulo firme, móvil, no doloroso, en parte superior de lóbulo derecho de aprox 1.5 cm.

¿ Cual es el diagnóstico? ¿Cuál es la etiología del hipotiroidismo?

HIPOTIROIDISMO Síndrome clínico que se origina por deficiencia de hormona tiroidea. Niños: retraso de crecimiento y desarrollo. Adultos: disminución generalizada del metabolismo. (reversibles con tratamiento).

PATOLOGÍA Síntomas Múltiples: --** Acumulación de glucosaminoglucanos (ácido hialurónico) en tejidos intersticiales. – evidente en piel, músculo cardiaco y estriado

Etiología Se clasifica en primario (insuficiencia tiroidea), secundario (deficiencia hipofisiaria de TSH) y terciario (deficiencia hipotalámica de TRH). Resistencia periférica ala acción de hormonas tiroideas. Factores geográficos y ambientales. Factores genéticos, edad y distribución.

Etiología PRIMARIO: 1.- Tiroiditis de Hashimoto: (más común) Con bocio Idiopático (atrofia tiroidea). Hipotiroidismo neonatal (anticuerpos bloqueadores de TSH). 2.- Tratamiento con yodo radioactivo--- Graves. 3.-Tiroidectomia subtotal. 4.- Ingesta excesiva de yodo (Tinturas de radiocontraste) 5.- Tiroiditis subaguda (Transitoria). 6.- Deficiencia de Yodo. 7.- Errores innatos en la síntesis de hormona tiroidea 8.- Fármacos: Litio, alfa interferón, amiodarona.

SECUNDARIO: Hipopituitarismo debido a adenoma hipofisiario (tx. Ablativo). TERCIARIO: Disfunción hipotalámica (poco frecuente).

Dificultad respiratoria Presentación clínica Recién nacidos: Cretinismo. 1:5000 –C 1:32000-A. Deficiencia yodo. Descenso insuficiente tiroides ectópica o ausente. Dificultad respiratoria Cianosis Cianoisis Icetricia Retraso marcado en maduración ósea Hernia Umbilical

Transferencia placentaria de anticuerpos bloqueadores de TSH “Cretinismo atirótico” Exposición de Yodo durante el embarazo o fármacos antitiroideos / yodo radiactivo---- contra tirotixicosis o cáncer de tiroides. --- retraso mental permanente– vigilancia temprana }}} gota de sangre obtenida por punción de talón 24-48 hrs. Postnacimiento. (T4 sérica: inferior a 6ug/dl o TSH sérica sobre 25 mU/L) – confirmación- repetición de prueba.

Niños y adolescencia Retraso en crecimiento y estatura baja. Mal desempeño escolar. Pubertad precoz, crecimiento de la silla turca debido a hiperplasia hipofisaria tirotropa acompañada de producción aumentada de TSH.

Adultos cansancio Sensación de frio Aumento de peso (4.5-9.0 kg) Estreñimiento Anormalidades menstruales Calambres musculares

Piel fria Cara y manos hinchadas Reflejos lentos rugosa Seca Color amarillento (caroteno- vit. A) Piel fria Cara y manos hinchadas Reflejos lentos

Signos Cardiovasculares Contracción ventricular alterada--- bradicardia. de resistencia periférica ----- gasto cardiaco. ECG: bajo voltaje en QRS ondas P y T. Cardiomegalia por edema intersticial, hinchazón miofibrilar y dilatación de VI y derrame pericárdico no hemodinámico. FUNCIÓN PULMONAR: Respiraciones superficiales, lentas, respuesta ventilatoria alterada origina hipercapnea o hipoxia.

Signos Persitalis muy disiminuida estreñimiento crónico (impactación fecal o ileo) RENAL: Disminución de velocidad de filtración glomerular y deterioro para excretar agua. (intoxicación hídrica). ANEMIA: 1.- Síntesis alterada de hemoglobina. 2.- Deficiencia de hierro. 3.- Deficiencia de folato por alteración en absorción intestinal. 4.- Anemia perniciosa con megaloblástica por deficiencia de Vit. B12

NEUROMUSCULAR: Calambres musculares graves Parestesias Debilidad muscular SNC: Fatiga crónica Letargo Incapacidad para concentrarse. (deprimidos o excitados). REPRODUCTOR: Alterada conversión de precursores de estrógenos a estrógenos (secreción de FSH Y LH). Ciclos anovulatorios e infertilidad.

¿Cómo se sintetiza, transporta y se metaboliza la hormona tiroidea?

Síntesis Trasporte activo de yodo a través de la membrana basal (Atrapamiento) Oxidación del yoduro y yodación de los residuos tirosilo en tiroglobulina (Organificación) Pares unidos de moleculas de yodotirosina dentro de la tiroglobulina para formar yodotironinas T3 y T4 (Acoplamiento) Proteolisis de tiroglobulina Desyodinación de yodotirosinas dentro de la célula tiroidea con reciclamiento del yoduro conservado Desyodinación -5´ intratiroidea de T4 a T3 El yodo es indispensable para la biosíntesis de las hormonas tiroideas. La síntesis comprende 6 etapas

Atrapamiento El yodo se transporta al interior de la célula folicular a través de la membrana basolateral mediante un trasportador de membrana (Simporte de sodio-yodo: NIS) En el borde apical del tirocito, la pendrina lo transporta a la membrana coloide *La acción del NIS es estimulada por la TSH *Cantidades grandes de yodo inhiben la actividad de NIS TSH: tirotropina

Organificación Dentro de la célula tiroidea, el yodo se oxida con rapidez por el peróxido de hidrogeno producido en una reacción catalizada por TPO (tiroperoxidasa) El yodo resultante se une a la tiroglobulina

Despues de que se traduce la tiroglobulina mRNA en el RER, la proteina es glucosilada durante el transporte a traves del aparato de Golgi, donde luego se incorporan en vesículas. Estas se fusionan con la membrana apical, donde son liberados a la luz y ahí los residuos de tiroglobulina son yodados.

Acoplamiento Dentro de la molécula de tiroglobulina la peroxidasa cataliza el acoplamiento de dos moléculas de diyodotirosina (DIT) para formar T4 y moleculas de monoyodotirosina (MIT) y DIT para formar T3

Proteolisis y desyodinación En la membrana apical del tirocito, las vesículas engloban coloide y lo absorben dentro de la célula. Los lisosomas con enzimas proteolíticas se fusionan y esto libera T3, T4 y yodotirosinas. T3 y T4 activas entran a la circulación y DIT y MIT son desyodinadas por la desyodinasa tiroidea y su yodo es conservado. La 5’ desyodinasa que convierte T4 en T3 tambien se encuentra en la glándula tiroides. Cuando hay deficiencia de yodo la actividad de esta enzima aumenta la cantidad de T3 secretada por la glándula

Globulina transportadora de tiroxina (TBG) Transporte Albumina Globulina transportadora de tiroxina (TBG) Se une a T4 y T3 con menos afinidad que la TGB o la trastiretina, pero sus altas concentraciones plasmáticas permiten el transporte de 19% de la T4 y 10% T3 circulantes. Disociación rápida lo que la hace una fuente principal de hormona libre a los tejidos Cada molécula tiene un solo sitio de unión para T4 o T3 Trastiretina Es rápida la disociación

Metabolismo La glándula secreta 100nmol de T4 y sólo 5 de T3 De la secreción diaria de tiroxina, el 35% se convierte en la periferia en triyodotironina. La actividad biológica de la T3 es varias veces mayor que la de la T4 y sus efectos metabólicos más rápidos..

Tipo de desyodinasa D1 se encuentra en hígado, riñón, músculo, esquelético y tiroides suministra T3 D2 Cerebro e hipófisis  Regula T3 cerebral D3 Cerebro, placenta, tejidos fetales Degrada T3 *T4 vida media de 7 días *T3 vida media de 18 horas

¿Cómo se hace el diagnóstico de hipotiroidismo ¿Cómo se hace el diagnóstico de hipotiroidismo? ¿Qué estudios de gabinete pueden utilizarse?

Presentación y EF Insidiosa y variable Px con fatiga, letargia, aumento de peso (a pesar de hiporexia), intolerancia al frio, estreñimiento, debilidad, mialgias, parestesias, piel seca y perdida de cabello Goldman: Goldman's Cecil Medicine,24th ed.

Presentación y EF Piel y anexos  Mixedema Acumulación de acido hialuronico Fría y pálida (vasoconstricción) y seca (disminución en secreción sudorípara y sebácea) Macroglosia y engrosamiento de membrana mucosa faríngea y laríngea Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

Presentacion y EF Cardiovascular  Crono- e inotropicamente disminuido Severo  Derrame pericardico Respiratorio  Derrame pleural asintomatico Gastro  estreñimiento Mixedema megacolon e ileo Neuro  Lento (bradipsiquia, -kinesia y –lalia) Amnesia y depresion ROT disminuidos Hemato  anemia normo-normo Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

Diagnostico y Laboratorios De Primera Linea: niveles de TSH (0.4-4.2mU/L) Las guias americanas describen que muchos factores modifican con facilidad Variacion en 50% diurna; menor en la tarde y mayor a la hora de dormir T4 (5-11ug/dL) y fT4 (0.7-2.5ng/dL) Solo el 0.02% de T4 es libre Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed. Garber, JR. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR HYPOTHYROIDISM IN ADULTS: COSPONSORED BY THE AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND THE AMERICAN THYROID ASSOCIATION. ATA/AACE Guidelines

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

Melmed: Williams Textbook of Endocrinology, 12th ed.

Anticuerpos Antiperoxidasa

Anticuerpos Antiperoxidasa (TPO) Tiroiditis Crónica (Hashimoto). Sensibilización de Linfocitos a antígenos tiroideos p.275

Hipotiroidismo subclínico

Leve aumento de TSH y T4 libre normal con síntomas sutiles o asintomático Si de anticuerpos antitiroideos, la progresión hacia hipotiroidismo manifiesto es 4% al año Tx: Se inicia si TSH >10 mU/l Bocio Embarazo o infertilidad Consiste en: Darle seguimiento Mejorar sintomatología leve o dislipidemia

Papel del colesterol Sintesis y degradación aumentadas por hormonas tiroideas. Incremento en el numero de receptores de LDL hepática, acelerando su depuración. Consecuencia, Niveles total de LDL y Colesterol elevados. El mecanismo primario para la hipercolesterolemia en el hipotiroidismo es la acumulación de colesterol LDL debido a una reducción en el número de receptores de superficie celular para LDL, lo que resulta en el catabolismo disminuido de LDL Lipolisis esta aumentada liberando acidos grasos y glicerol en el plasma circulante.

Tratamiento

Hipotiroidismo  T4 Vida media (T4): 7 días, tomar 1 al día Posterior a la toma del fármaco niveles de T4 libre aumentan ligeramente Dosis de reemplazo (T4): Adultos  0.05-0.2 mg/día (p: 0.125 mg/día) Dosis de T4 varia con la edad y peso Supresión de TSH en px postiroidectomía por cáncer: 2.2μg/kg/día

Dosis de reemplazo de levotiroxina Edad Dosis (μg/kg/d) 0-6 m 10-15 7-11 m 6-8 1-5 a 5-6 6-10 a 4-5 11-20 a 1-3 Adulto 1-2 (1.5-1.7) Adulto mayor 1.6

Después de 4-6 semanas, la dosis inicial se ajusta por el nivel sérico de TSH (0.5-4 mU/L) Ancianos o cardiópatas: Iniciar con 0.025 mg/día y aumentar dosis en intervalos de 4-6 semanas Disminuyen absorción de T4: soya, antiácidos (hidróxido de aluminio), resinas fijadoras de ácidos biliares (colestiramina, colestipol), calcio, sucralfato, compuestos de hierro Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina) incrementan requerimientos de T4 ya que metabolizan su metabolismo

Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina) incrementan requerimientos de T4 ya que metabolizan su metabolismo El reemplazo de estrógenos incrementa requerimientos de T4 por aumento en la unión de T4-TGB Px hospitalizado con tx IV: Se administra 70-80% de la dosis oral utilizada Suele ser necesario aumentar dosis en caso de embarazo (30% más dosis a las 8 semanas)

Estudio de nódulo tiroideo

Palpación o estudios de imagen. Lesión o aumento focal del volumen o consistencia localizado dentro de la tiroides y que se distingue del resto del parénquima. Palpación o estudios de imagen. 3-7% 20-76% Excluir la posibilidad de una lesión maligna y evaluar la función tiroidea. Prevalencia Objetivo fundamental

Mayor frecuencia de nódulos Mujeres Edad avanzada Zonas con deficiencia de yodo Radiación en cuello Malignidad 5-7%

Abordaje diagnóstico Evaluación clínica Estudios de laboratorio Ac. antitiroideos Estudios de gabinete Gammagrama Citología por aspiración 1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfunción tiroidea

Evaluación clínica

Abordaje diagnóstico Evaluación clínica Estudios de laboratorio Ac. antitiroideos Estudios de gabinete Gammagrama Citología por aspiración 1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfunción tiroidea

Medición de TSH TSH suprimida TSH elevada Realizar gammagrafía tiroidea Nódulos isofuncionantes o hiperfuncionante Probabilidad de malignidad TSH elevada Normalizar niveles antes de realizar estudios TSH superior a la media del rango normal Mayor riesgo de malignidad 0.4 a 4.0 mlU/L No requieren evaluación citológica Normalizar TSH ya que un porcentaje elevado de casos el nódulo disminuye o desaparece al quitar el estímulo

Abordaje diagnóstico Evaluación clínica Estudios de laboratorio Ac. antitiroideos Estudios de gabinete Gammagrama Citología por aspiración

Ac. Anti-tiroideos TSH elevada Anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina Apoya el diagnóstico de tiroiditis autoinmune como causa de disfunción tiroidea Continuar con la ruta diagnóstica Para apoyar el dx de tiroiditis autoinmune como causa de disfunción tiroidea Tiroiditis autoinmune no excluye la posibilidad de malignidad pero la hace menos probable

Abordaje diagnóstico Evaluación clínica Estudios de laboratorio Ac. antitiroideos Estudios de gabinete Gammagrama Citología por aspiración

Estudios de gabinete Ultrasonido Nódulo palpable Información Dimensiones Características Necesidad de estudio citológico “Gold standard” evaluación del volumen glandular y presencia de nódulos

Ultrasonido Identificación No identifica malignidad Estructuras 2mm Flujo sanguíneo Linfadenomegalias existentes No identifica malignidad Características específicas Caracteristicas que se asocian al Ca tiroides

Abordaje diagnóstico Evaluación clínica Estudios de laboratorio Ac. antitiroideos Estudios de gabinete Gammagrama Citología por aspiración 1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfunción tiroidea

Gammagrama Evaluación de la función tiroidea y detección de áreas de tejido tiroideo funcionante autónomo Hiperfuncionantes (caliente) Isofuncionantes Hipofuncionantes (frío) Estudio en TSH inhibida y complementación diagnóstica en tumores foliculares

Abordaje diagnóstico Evaluación clínica Estudios de laboratorio Ac. antitiroideos Estudios de gabinete Gammagrama Citología por aspiración 1. Permita detectar factores de riesgo, sintomas y signos sugestivos de malignidad y disfunción tiroidea

Citología por aspiración Distingue nódulo maligno y benigno Realizar en nódulos >10 mm <10 mm con datos sugestivos de malignidad Resultados de citología

Categorías diagnósticas

Requiere de repetición de CTA Lesión continúa creciendo o no disminuye de tamaño con tratamiento Nuevas manifestaciones clínicas que sugieren malignidad Diagnóstico citológico previo indeterminado o insatisfactorio. Material insuficiente para el diagnóstico

Precauciones en el embarazo

Se diagnostica raramente Alta incidencia de malformaciones congénitas, mortalidad perinatal, retraso mental y somático Complicación Hipertensión inducida por el embarazo

Hipotiroidismo durante la gestación Mujeres con hipotiroidismo diagnosticado por primera vez durante el embarazo Hipotiroideas que abandonan el tratamiento al momento de la concepción Pacientes bajo tratamiento que necesitan dosis más altas Pacientes previamente diagnosticadas que no cumplían con tratamiento Pacientes con dosis excesivas de antitiroideos Tratamiento con litio o amiodarona

Precauciones Ajustar dosis de tiroxina de forma temprana Pruebas de función tiroidea en mujeres con riesgo de desarrollar hipotiroidismo Normalizar las pruebas tiroideas Pacientes en tratamiento previo a la gestación Cuantificación TSH Dosis de levotiroxina ajustada Repetir TSH sérica 20ª y 24ª SDG 28ª y 32ª SDG Posterior al parto retornar a la dosis previas al embarazo

Coma Mixedematoso

Coma Mixedematoso Etapa final del hipotiroidismo no tratado. Extremadamente raro. Debilididad, Estupor, Hipotermia, Hipoventilación, Hipoglucemia e Hiponatremia Choque y Muerte. Mortalidad > 50%

Fisiopatología Retención de CO2 e Hipoxia Desequilibrio Hidroelectrolítico Hipotermia Factores Exacerbantes: Ins. Cardíaca, neumonía o fármacos sedantes.

Sospecha Historia previa: Enf. Tiroidea. Presencia de tiroidectomía. Tratada con Yodo radioactivo. A la EF Bradicardia, Hipotermia (24º C).

Cuadro Clínico Mujer de mayor edad. Obesa Piel Amarillenta Voz ronca Lengua grande Cabello delgado Parpados hinchados Reflejos lentos

Laboratorios T4 TSH Anticuerpos Antitiroideos EKG El dx se puede hacer de manera clínica sino se dispone con los laboratorios.

Tratamiento Urgencia Médica Vigilar los gases sanguíneos Puede requerir intubación u/o ventilación Evitar admin. Excesiva de Aguda libre Admin T4 vía intravenosa -Carga inicial 300 a 400 mcg -80% Dosis total de reemplazo