La libertad clínica ¿mito o realidad?

Libertad clínica y seguridad de los pacientes: los conceptos Prof. Dr. J.S. López-Arranz Hospital Universitario Central de Asturias

Concepto de libertad y seguridad La RAE define el termino libertad como: La facultad de no estar sujeto o subordinado. Condición de las personas no obligadas por su estado al cumplimiento de ciertas obligaciones. La RAE define el termino seguro como: Libre y exento de todo peligro, daño o riesgo

Modelos de la relación médico paciente Modelo paternalista. Yatrocentrista Modelo científico. MBE Modelo deliberativo.MBA

Grecia Se distingue entre la clínica médica (lo particular) y la patología (lo universal) como términos antitéticos De lo universal se adquiere conocimiento “cierto” es decir Ciencia De lo particular se adquiere “opinión” (doxa) u “opiniones” (para-doxa)

Grecia La escuela pitagórica sienta las bases de la Medicina basada en la naturaleza cuyos postulados eran la observación de la naturaleza, el análisis, la técnica o el arte la lógica la interpretación (probabilidad o incertidumbre) la experiencia personal (empirismo) y la decisión.

Concepto griego de libertad clínica La capacidad que debe tener todo clínico de seguir el procedimiento que “en su opinión” considere el mas adecuado, en un caso concreto, siempre y cuando esa opinión este dentro del conjunto de las que una comunidad científica considere correctas y prudentes si bien su grado de probabilidad sea menor que otras.

“ La vida es corta, el arte duradero, la crisis efímera, la experiencia arriesgada y la decisión difícil” Hipócrates

Edad Media El predominio de las influencias dogmáticas, filosóficas primero en Galeno y religiosas después en el mundo occidental cristiano, desfigura la medicina que buscaba la physis (naturaleza) por el camino de la razón (logos) y del arte (tekhne)

Siglos XVII y XVIII Se recupera el neohipocratismo con Thomas Sydenham y Edward Jenner amparado en el establecimiento previo del empirismo lógico por Paracelso, Descartes, Locke y Bacon. basado en: La observación raciocinio experiencia y la decisión de actuar (ayudar; sirnilia, sirnilibus curantur) o no actuar (primun non nocere).

Siglos XVII y XVIII Se introduce la teoría matemática de la probabilidad con el fin de objetivar tanto la probabilidad clínica como la moral. Probable es si es estadísticamente significativo. Posible si no lo es.

Concepto neohipocrático de la libertad clínica Solo en el caso de lo Probable cabe la libertad clínica. En lo Posible solo la experimentación (ensayo).

Siglos XIX y XX Surge el empirismo científico, con los estudios experimentales de Louis Pasteur, Claude Bernard o Rudolf Virchow Ante la incertidumbre derivada del empirismo científico nace en 1992 la MBE de la mano del Evidence Based Medicine Working Group. Cuyos objetivos son: Aminorar las responsabilidades, Aumentar los aciertos Aumentar la seguridad de nuestros pacientes

“Medicina basada en la Evidencia” (Evidence Based Medicine Working Group 1992)

¿ Que es la Medicina basada en la evidencia? Vieja historia Innovación peligrosa Es una historia para fastidiar a los médicos arrogantes. Es una historia para abaratar costes Es una historia para suprimir la libertad clínica

MBE Concepto: Es el uso consciente, explícito y juicioso de las mejoras y mas actuales evidencias o pruebas en la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes e Integrar la competencia clínica individual con la mejor evidencia clínica disponible a través de la investigación sanitaria

MBE Competencia clínica: Habilidad y buen juicio del clínico adquirido por la experiencia y el estudio que se refleja en: Un diagnóstico mas efectivo y eficiente Una identificación de los problemas, derechos y preferencias de los pacientes mas prudente

MBE “ Según refiere Davidoff en el BMJ, para estar al día, los medicos generales deberían leer 19 artíulos los 365 días del año” Según una encuesta realizada entre médicos británicos, éstos declararon que tan solo disponían de una hora a la semana

MBE Evidencia clínica: Adquisición del conocimiento a través de la: Investigación Básica Investigación clínica Exactitud de nuevas pruebas diagnósticas Exactitud de nuevas marcadores pronósticos Eficacia y seguridad de nuevos regímenes terapéuticos

MBE La MBE no es la medicina de recorte de costes La MBE no se restringe a los ensayos clínicos aleatorizados y meta-análisis Estudios transversales apropiados Seguimiento de pacientes para analizar el pronóstico etc

MBE “ La MBE no debe comportar un despotismo ilustrado o científico, ya que puede ser modificada por otros valores de orden humano, social o económico, distintos a los propios conocimientos científicos, que pueden ser relevantes o incluso preferentes pero ello debe ser la excepción porque en todo caso el empirismo, aunque científico, no debe sustituir a la evidencia”. Cervera Soto, S y Viñes Rueda J.J. El ejercicio de la medicina en el contexto médico-social del año 2000. rev Esp Salud Púbhca 1999; 73: 13-24

Concepto de la libertad clínica MBE La libertad del médico actual se basa en su capacidad para elegir entre las opciones que han sido validadas por su seguridad y eficacia, la que mas le conviene a su paciente.

“Medicina basada en la Afectividad” Jovell AJ. Medicina basada en la afectividad. Med Clin (Barc) 1999;113:173-175.

un tercio de las que recibían soporte afectivo MBA En 1989, David Spiegel, de la Universidad de Stanford, estudió la influencia de las emociones en la supervivencia de los enfermos de cáncer. Su conclusión fue que todas las pacientes del grupo control morían antes de 48 meses mientras que un tercio de las que recibían soporte afectivo de un grupo de apoyo permanecían vivas.

MBA Sin embargo en otros estudios no se ha confirmado que las emociones positivas mejoren la supervivencia. Tampoco se puede afirmar que los pacientes deprimidos sean más propensos al cáncer, sino más bien que los pacientes con cáncer sufren más depresiones. "Aunque la depresión puede amplificar el dolor, es probable que el dolor crónico contribuya a la depresión", señala Spiegel.   Spiegel D. A 43 year-old woman coping with cancer. JAMA 2000, 282:1614

MBA “Los pacientes tienen además sentimientos, por lo que, al igual que cualquier otra persona en situación de desamparo o crisis, tienen necesidad de afecto…. En este sentido cabría recordar que la mejor tecnología disponible sigue siendo la comunicación médico-paciente y el mejor procedimiento para favorecer dicha relación es la confianza mutua, basada en el respeto, la comprensión y el afecto” (Jovell, 1999).

Concepto de la libertad clínica MBA La libertad clínica "no consiste sólo en la capacidad del médico para elegir entre las opciones que han sido validadas por su seguridad y eficacia sino también a los sentimientos", porque como afirma Jovell "la mejor tecnología disponible sigue siendo la comunicación médico-paciente“.

Asamblea General del CGCOM (1999) El primer compromiso ético del médico consiste en prestar a sus pacientes, y con el consentimiento de estos, el mejor servicio del que sea capaz, tal como lo dictan la ética profesional y el buen juicio clínico. En la Medicina actual, libertad, responsabilidad y competencia no solo están mas estrechamente imbricadas que en el pasado, sino que se enfrentan a cuestiones científicas, socio-laborales, económicas y deontológicas.

Aspectos científicos La libertad clínica basada en la intuición ha sido superada. La libertad del médico actual se basa en su capacidad para elegir entre las opciones que han sido validadas por su seguridad y eficacia, la que mas le conviene a su paciente. MBE

Aspectos socio-laborales Se declaran contrarios a la ética médica, los pactos, contratos o reglamentos que restrinjan la libertad de decisión del médico. Se establece la obligación y el derecho de que sus contratos sean visados .R.D. 1018/1980 (Estatutos de la Organización Médica Colegial art. 64.2c)

Aspectos económicos Se hace hincapié en el deber deontológico del médico para que éste actúe con responsabilidad y buen sentido económico a la hora de prevenir, diagnosticar y tratar una enfermedad. (genéricos).

Aspectos deontológicos Se hace hincapié en la independencia profesional y en la obligación de denunciar cualquier actitud contraria a ésta (Código de Ética y Deontología Médica, art. 22) como salvaguardia frente a los que limitaran indebidamente esa libertad. La libertad como derecho de los pacientes según La Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial.

Aspectos deontológicos Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial. “El paciente tiene derecho a ser tratado por un médico del que le consta que puede tomar sus decisiones clínicas y éticas libremente y sin interferencias externas”