Historia Clínica Neurológica Dalia Rizo Médico Pasante del Servicio Social

Definición Relato de los sucesos en la vida del paciente que tienen importancia para su salud mental y física. Se compone y escribe un relato basado en hechos , proporcionados por el paciente y otros informantes, ofrecido de manera espontánea o basado con firmeza en investigaciones capacitadas.

Anamnesis: Término empleado para referirse a la información proporcionada por el propio paciente al profesional durante una entrevista clínica, con el fin de incorporar dicha información a la historia clínica del paciente.

Claves Contacto Trato más adecuado Escuchar/DIRIGIR Qué preguntar? Cómo preguntar?(sin influir) Toma de notas En qué momento? Qué es importante? Sin opiniones Saber resumir Lenguaje no hablado Presentación personal

Inspección General Observación Signos obvios Postura anormal Debilidad Temblores Ptosis Estrabismo Movimientos involuntarios Deformidad Habla Ropa (aliño) Expresión Postura Movilidad

Historia Clínica 80% Exploración Física 20% Paraclínicos: confirmatorios. Aprender una secuencia y apegarse a ella.

Componentes de la Historia clínica Ficha clínica Motivo de consulta AHF (Antecedentes heredo familiares) APNP (Antecedentes personales no patológicos) APP (Antecedentes personales patológicos) PEPA (Principio y evolución del padecimiento actual. IAYS (Interrogatorio por aparatos y sistemas) EF (Exploración Física) Diagnóstico Plan, Tratamiento

Ficha Clínica Nombre Edad Sexo Datos de contacto Interrogatorio de tipo Procedencia Estado Civil Ocupación Religión

Motivo de Consulta ¿¿¿??? Porqué viene? Concepto Sintetizado

Antecedentes Heredo-Familiares Epilepsia Enfermedades crónico-degenerativas Diabetes Mellitus Hipertensión Arterial Sistémica EVC Trastornos tiroideos Trastornos de la colágena Psiquiátricos Enfermedad neuromuscular Artritis

Antecedentes Personales No Patológicos Trabajos Consumo de sustancias Hábitos Períodos Ginecoobstétricos Gestas, Abortos, Partos, Cesáreas Menarquía/menopausia IVSA, parejas

Antecedentes Personales Patológicos Hospitalizaciones Quirúrgicos Traumatismos Transfusiones Alergias

Principio y Evolución del Padecimiento Actual Centro de la historia Narración lúcida, sucinta y cronológica. Oraciones completas. Síntomas sí, diagnósticos no.

(sic) Así lo dijo “rompió un ropero, espejo, tiro las cosas, aventó sillas, agredió a los policías cuando llegaron, les quiso aventar sillas, a veces dura días sin dormir” (sic: hermana).

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas Patrones de sueño Digestión Energía Cambios de peso corporal Apetito Menstruación Alteraciones de función intestinal / vesical Actividad sexual (libido) Sentidos

A.L.I.C.I.A. A: Aparición. L: Localización. I: Irradiación. C: Características I: Intensidad. A: Alivio.

Neurológico Cambios en el estado de conciencia Estado de ánimo Memoria Preocupaciones Apetito Depresión Sueño Ansiedad Memoria Convulsiones Cefalea

Neurológico Olfato / Gusto Vista Sordera / Tinnitus / Vértigo Lentes Sordera / Tinnitus / Vértigo Habla / Deglución Fuerza muscular Espasmos / Movs involuntarios Síntomas sensoriales Dolor, temperatura, parestesias Tratamientos

Diagnósticos presuntivos Emitir Diagnostico presuntivo Plan: iniciar tratamiento médico/psicológico Solicitar estudios paraclínicos si es necesario

Bibliografía Historia clínica y examen del estado mental. NEUROLOGÍA CLÍNICA. William E. M. Pryse-Phillips. 2a Ed. Págs: 3-16 Historia clínica. EXPLORACIÓN DIAGNÓSTICA. Richard L. DeGowin. 6a Ed. Págs: 12-28. La Entrevista Médica y la Relación con el paciente. APUNTES DE SEMIOLOGÍA. Ricardo Gazitúa. Pontífica Universidad Católica de Chile.