HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA

Presentación del tema: "HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA"— Transcripción de la presentación:

1 HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA
Dra. Liliana Graciela Costilla Cátedra Medicina Familiar Htal. Parmenio Piñero Departamento de Medicina Familiar UBA 2013

2 HISTORIA CLINICA ORIENTADA AL PROBLEMA (HCOP)
Es un instrumento fundamental y necesario en la práctica de la Medicina familiar. Permite el acceso de manera rápida y exacta a los datos de los pacientes y provee un registro continuo de la evolución de las enfermedades. La clasificación de los problemas permite realizar importantes actividades de educación e investigación, así como también es una herramienta imprescindible para la aplicación de un sistema de garantía de calidad.

3 Problema ? NO ES PROBLEMA: TIPO DE PROBLEMA EJEMPLOS:
DIAGNOSTICO O ENFERMEDAD TUBERCULOSIS, DIABETES DEFICIENCIA, INCAPACIDAD O MINUSVALIA HEMIPLEJIA, HIPOVITAMINOSIS D SINTOMA DOLOR ABDOMINAL, TOS SIGNO SOPLO CARDIACO, EDEMA EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL GLUCEMIA ELEVADA ALERGIA/EFECTO ADVERSO MEDICAMENTOS ALERGIA A LA PENICILINA SINDROME SINDROME NEFROTICO INTERVENCION QUIRURGICA APENDICECTOMIA EFECTO DE UN TRAUMATISMO HEMATOMA, FRACTURA FACTOR DE RIESGO TABAQUISMO, CA.COLON PADRE TRASTORNO PSICOLOGICO/FAMILIAR DEPRESION, CRISIS FAMILIAR ESTRUCTURAL ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL NIÑO RECIEN NACIDO, DESOCUPACION SITUACION NO PATOLOGICA QUE PUEDE CONTROL DE SALUD, EMBARAZO, DETERMINAR UN A ACCION ANTICONCEPCION NO ES PROBLEMA: UN TERMINO VAGO O NO CONCRETO PROCESO RESPIRATORIO ALGO A DESCARTAR DESCARTAR HIPOTIROIDISMO UNA SOSPECHA O DIAGNOSTICO PROBABLE PROBABLE HEPATITIS

4 ESTRUCTURA DE LA HCOP 1 – BASE DE DATOS
Datos de filiación del paciente: Nro. de H.C, apellido y nombres, domicilio, teléfono, ocupación, estado civil, etc. Antecedentes familiares y personales : médicos y quirúrgicos, hábitos. Genograma: representación gráfica de la estructura y dinámica familiar. Problema de salud actual, exploración física y exámenes complementarios previos.

5 CRONICOS O PERMANENTES
2 – LISTA DE PROBLEMAS Clasificación de los problemas: CRONICOS O PERMANENTES (Duración mayor a 6 meses – se identifican con número) ACTIVOS: Generan una acción o influyen activamente en el momento actual. INACTIVOS: No requieren acción inmediata. Su conocimiento influye en el manejo de otros. AGUDOS O TEMPORARIOS (Duración menor a 6 meses – se identifican con letra) La confección de la lista de problemas permite evaluar rápidamente el perfil clínico del paciente en forma “dinámica”

6 3 – NOTAS DE EVOLUCION SOAP
S - SUBJETIVO (subjective ): Datos del interrogatorio e impresiones subjetivas expresadas por el paciente. O – OBJETIVO (objective) : Registro de datos positivos del examen físico y/o exámenes complementarios. A - APRECIACION DIAGNOSTICA (assessement) : Enunciado del problema. P - PLAN (plan): Planificación de las conductas que se tomarán. 1) diagnóstico: pruebas solicitadas o a solicitar. 2) terapéutico: indicaciones terapéuticas planteadas (dieta, medicamentos, cambio de hábitos, etc.) 3) de seguimiento: planes ideados para controlar la evolución de cada problema. 4) de educación: Breve descripción de la información que se brinda al paciente sobre su problema.

7 4 – HOJAS DE FLUJO Son apartados de la Historia Clínica donde se registran los resultados complementarios, registros de crecimiento ( percentilos ), calendario de vacunas, medicación prescripta, etc. “Nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interés sin tener que revisar toda la historia.”

8 Caso clínico: 22/04/2013 Mario, 42 años consulta para realizarse un control de salud. Es hipertenso, medicado con enalapril 10 mg/ 2 veces al día. Fuma 10 Cig /día. Trae un laboratorio previo con Colesterol 280 mg. Actualmente con dolor Lumbar leve, tras un esfuerzo. Alérgico a la Penicilina. Al examen físico: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 Maniobras de Lasegue ipsi/contralateral negativas. TA: 130/80 mmHg.

9 Listado de Problemas: Crónicos Activos Inactivos 1 22/04/2013 BDI 2
EPS 3 TABAQUISMO 4 OBESIDAD 5 HIPERTENSION ARTERIAL 6 COLEST. ELEVADO 7 ALERGIA A LA PENICILINA Agudos Fecha A Dolor lumbar 22/04/2013 B

10 Nota de Evolución: S: Control Salud. Hipertenso medicado. Tabaquista 1 atado/día. Trae laboratorio. O: Peso: 89 kg Talla: 1,69 IMC: 31,2 TA: 130/ 80 mmHg Maniobras de Lasegue ipsi /contralateral negativas. A: EPS HTA TABAQUISMO OBESIDAD COLESTEROL ELEVADO DOLOR LUMBAR P: D: Solicitud de estudios laboratorio acorde a edad y FRCV. T: pautas dietéticas (sin sal), medicamentos (continuar Enalapril,), AINES según necesidad. S: Cito con resultados. Evaluar dolor: si empeora: pautas. Evaluar vacunas próxima consulta. E: Consejería acorde a FRCV, sobre cigarrillo, actividad física, pautas dietéticas, maniobras posturales para evitar nuevo dolor lumbar.

11 Hojas de Flujo: Laboratorio: Colesterol: 280 mg/ (8/09/2012) Medicamentos: Enalapril 20 mg/día. Vacunas: