INFARTO AGUDO MIOCARDIO Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos INFARTO AGUDO MIOCARDIO EVIDENCIAS

Infarto Agudo Patofisiología Ruptura de placa y trombo oclusivo

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS Fibrinoliticos ATC/Stent ATC facilitada Mod from O’Neill and Gersh Rev 3-12-2001 mwa; DV-Revised 4-3-2001

IAM ANTERIOR Cor. Der.- 50% Cor. Izq.- Cx100% DA100%

IAM ANTERIOR Resultado Final Stent Directo

23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n=7739) p=0.0002 P<0.0001 p=0.0002 P<0.0001 Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20 6 6

GUIAS-RECOMENDACIONES INFARTO AGUDO

FIBRINOLISIS es PREFERIDA GUIAS Presentación temprana 3hr.o menos del comienzo de los síntomas & retardo en la estrategia invasiva La estrategia invasiva no es opción: -sala cateterismo ocupada o no disponible -dificultades en el acceso vascular -laboratorio de cateterismo no entrenado experiencia operador >75 ATC-P/a. experiencia del equipo >36 ATC-P/a. Retardo en estrategia invasiva: transporte prolongado puerta-balón/puerta-aguja >1hr contacto médico-balón >90min.

ESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDA GUIAS Laboratorio de cateterismo entrenado disponible con programa quirúrgico: contacto médico-balón <90min puerta-balón/puerta-aguja <1hr Infartos de alto riesgo: shock cardiogénico killip igual o mayor de 3 Contraindicación a fibrinolisis o riesgo hemorrágico elevado Presentación tardía síntomas de presentación más de 3hr

Guías de Tratamiento del IAM Hay Diferencias entre Europa y USA? Diferencias en la interpretación de “clase 3” Diferencias en el análisis los estudios randomizados y nivel de evidencia. En general Europa está más a favor de ATC primaria que la trombolisis. El requerimiento de los “90minutos” es menos estricto en Europa (“preferentemente 90 minutos”). En Europa no se considera a la trombolisis como el “tratamiento final”. Ambos tienen preferencia por ATC primaria en < 3 hs. Para Europa no es necesario que el es centro tenga cirugía y volumen de 75/ATC/a no un requerimiento.

SCA-SDST <12 hr comienzo dolor <3 hr > 3-12hr. Paciente en hospital con ATC Paciente en hospital sin ATC > 3-12hr. <3 hr < 3 hr Derivación inmediata Derivacion inmediata T R O M B O L I S I S FALLIDA FALLIDA EXITOSA ATC dispo. dentro 24 hr. ATC no dispo. dentro 24 hr Isquemia antes alta ATC primaria ATC Rescate ATC post trombolisis ATC por isquemia

INFARTO-TIEMPO -COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO) -CONTACTO MEDICO - BALON -PUERTA – BALON / AGUJA

Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf. Miocardio es tiempo Extensión del infarto es pronóstico /2h 80% 50%/3h 10%/7h 8%/11h Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf.

INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA OCLUIDA POST-INFARTO (teoria de la arteria abierta) 2166 pacientes estable, fueron randomizados 1:1 a ATC o tratamiento médico 3-28 dias despues del infarto No se observo diferencias significativas en los puntos finales a 4 a. (muerte,re-infarto o clase funcional 4 NYHA) 17% con ATC vs 15.6% con trat. médico JS Hochman et al NEJM 2006;355:2395

NRMI 2: Puerta-Balon y mortalidad MV Adjusted Odds of Death The guidelines discuss in detail the decision to take the time from first medical contact or first door to balloon number to < 90 minutes. For the last decade the importance of time to treatment in PPCI has been debated. The next few studies support the argument “time does matter in PPCI”. n = 2,230 5,734 6,616 4,461 2,627 5,412 Puerta-Balon minutos

Retraso en Tratamiento con ATC primaria 82% 68%

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS ATC facilitada ATC/Stents Fibrinoliticos Mod from O’Neill and Gersh Rev 3-12-2001 mwa; DV-Revised 4-3-2001

ATC FACILITADA EN IAM Objetivo combinar drogas/reperfusión mecánica para salvar miocardio: -disminuir retardo en el tratamiento -incrementar la frecuencia de arteria abierta -reducir la re-oclusión -mejorar flujo microcapilar Conceptos sólidos y racionales, también aplicables durante el traslado

Curva Kaplan-Meier 30 días mortalidad ASSENT4PCI

ASSENT 4 PCI & RIKS-HIA MENSAJE Fibrinolítico antes ATC primaria no facilita una reperfusión mecánica Resultado clínico peor con la asociación de fibrinolítico y ATC primaria Tiene el beneficio de reperfusión temprana pero aumenta la frecuencia de stroke y complicaciones isquémicas. Assent4PCI,LANCET RIKS-HIA,JAMA 2006

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS Flujo epicardico Microcirculación ATC/Stents Fibrinoliticos ATC facilitada IIb/IIIa inhibidores Filtros Trombectomia Adenosina (vaso-dil.) Mod from O’Neill and Gersh Rev 3-12-2001 mwa; DV-Revised 4-3-2001

Arteriola con embolización de agregado de plaquetas Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?

CADILLAC MI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluido n=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europa Angiografia criterio angiografico n=2,082 (78%) Random. Primaria ATC + Abciximab (n=528) Primaria ATC (n=518) MultiLink stent (n=512) MultiLink stent + Abciximab (n=524)

CADILLAC: 12 meses MACE P<0.000001 22.4% 20.6% 14.5% 13.3% Meses ATC, no abciximab ATC, abciximab Stent, no abciximab Stent, abciximab 25% 22.4% 20.6% 20% 15% 14.5% 13.3% 10% 5% P<0.000001 0% 2 4 6 8 10 12 Meses

CADILLAC: Trombosis subaguda - 30 dias - P=0.01 P=0.05 P=0.03 Kaplan Meier estimates

USO INH. IIb IIIa en INFARTO MENSAJE Beneficio reduciendo la incidencia de trombosis subaguda post-stent y MACE a 12 meses (estudio CADILLAC) Uso en la sala de cateterismo -Trombo -No-reflow -Blush - -Disección

Patofisiologia del Infarto TROMBO OCLUSIVO Review pathophysiology for STEMI. Contrast this with other ACS presentations (UA and non-STEMI).

IAM INFERIOR (trombo, blush -) DA 75% Cor. Der.- 100%

IAM INFERIOR (trombo, blush -) Stenting Directo

Export Cateter de Aspiración

100% DA

Después del pasaje de Export

Resultado Final

Sistemas de Proteccion Distal

FILTRO DE PROTECCION Filtro de proteccion y Trombo Puente Venoso a Cx stenting directo Trombo Puente Venoso a Cx

FILTRO DE PROTECCION Lecho distal Resultado final

CONCLUSIÓN Analisis de estudios randomizados concluyen: “que el uso de dispositivos anti-embólicos no disminuyen la mortalidad o el re-infarto comparado con la angioplastia convencional’’ Los sistemas de protección (fitros) estan indicados en el by-pass venoso Kunadian et al Cath Cardiovas Interven 69:488-96

NO-REFLOW

IAM OCLUSION Cx Post dilatacíon trombo Cx.100% TIMI 0

IAM OCLUSION Cx Impr.mioc. - Post stent no-reflow Post Adenosina/Inh.GP

FLUJO TIMI EN ATC PRIMARIA

TIMI-3 Flujo antes de la angioplastía es determinante independiente de sobrevida? Estudio PAMI

INFARTO ANTERIOR FLUJO TIMI 0

IAM ANTERIOR Cor. Der. 75% y 90% DA 99% TIMI 1 FLUJO TIMI 1

IAM ANTERIOR Predilatacion Resultado Final

IAM ANTERIOR Cor. Der. 50% DA 99% TIMI 1-2 FLUJO TIMI 1-2

IAM ANTERIOR Balon Diag. Balon DA Resultado Final Stent DA

IAM INFERO-LATERAL DA 75%- Cx 99% Cor. Der. 75-90% FLUJO TIMI 2-3

IAM INFERO-LATERAL Stent a bifurcacion de Cx Resultado Final

CONCLUSIÓN Reperfundir lo más rápido posible con el método disponible. INFARTO MIOCARDIO Reperfundir lo más rápido posible con el método disponible. Angioplastia primaria es superior a la trombolisis. Recordar que tiempo en un paciente con infarto, es miocardio y tamaño del infarto es pronostico.

REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS ATC/Stents Fibrinoliticos ATC facilitada Filtros Trombectomia IIb/IIIa inhibidores Adenosina (vaso-dil.) Regeneracion miocardica Mod from O’Neill and Gersh Rev 3-12-2001 mwa; DV-Revised 4-3-2001

Gracias …….