Cátedra abierta en seguridad social y salud. De las reformas en salud Cátedra abierta en seguridad social y salud. De las reformas en salud. Facultad de Derecho y Ciencias Políticas. Universidad de Antioquia, Medellín, 14 de marzo de 2013. Colapso del modelo y propuesta de un nuevo sistema de seguridad social en salud Mario Hernández Álvarez Médico, Esp. en Bioética, Magíster y Doctor en Historia Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia Miembro CSR, MNSSS, ANSA y ALAMES

Plan de presentación Antesala: justicia distributiva y derecho a la salud. Cuatro problemas derivados de la estructura y de los fundamentos de la Ley 100/93. Persistencia del modelo en la propuesta gubernamental. Los fundamentos desde un enfoque de derechos de ciudadanía social. Estructura del nuevo “modelo de salud” y del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS)

Antesala: justicia distributiva y derecho a la salud ¿Lo propio? ¿Lo que le corresponde? ¿Lo que alcance para todos? ¿Lo que necesite? ¿Derecho a qué? ¿Lo propio y lo que haya para pobres? ¿Lo que haya para la mayoría? ¿Lo mismo para todos y lo que le sirva a las minorías?

Cuatro problemas derivados de la estructura y de los fundamentos de la Ley 100/93 Segmentación derivada de la capacidad de pago como vinculación al sistema de seguridad social en salud. Inequidad en los resultados en salud entre regímenes y en la relación riesgo-protección según clases sociales y estratos. Apropiación indebida de recursos públicos estimulados por la estructura del sistema. Descuido de la Salud Pública, por la separación indebida entre atención individual y la colectiva.

Problema 1: segmentación derivada de la capacidad de pago como vinculación al sistema de seguridad social en salud Aunque se habla de “aseguramiento universal”, la entrada al sistema y la atención efectiva sigue estando atada a la demostración de capacidad de pago: Demostración de la contribución para recibir atención en RC: ¿cotizó el último mes? ¿está en la base de datos? Demostración de pobreza para recibir atención en RS: ¿es SISBEN 1 y 2 (“título de pobre”)? ¿Está en la base de datos? Demostración de pago de “medicina prepagada” como sistema paralelo: ¿pagó último mes? ¿está en base de datos? Tramitología y segmentación: Salud para medios Salud para pobres Salud para ricos

Problema 2: inequidad en los resultados en salud entre regímenes… Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 287-328.

Problema 2: inequidad en los resultados en salud entre regímenes Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 287-328.

Problema 2: inequidad en los resultados en salud entre regímenes… Fuente: Martínez F, Hernández M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogotá. Seguimiento y análisis de inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 287-328.

Problema 2: inequidad en la relación riesgo-protección según clases sociales (Bogotá, ECV-2007) Fuente: Fresneda O (2012) Las desigualdades en la calidad de vida por posiciones de clase social. En: Fresneda O (Ed.) Equidad en calidad de vida y salud en Bogotá. Avances y reflexiones. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 59-108

Problema 2: inequidad en la relación riesgo-protección según estratos (Bogotá, EMP-2011) Fuente: Martínez F, Garavito D (2012) Índices de riesgo y protección. Evolución de la equidad en salud. Bogotá, 2007-2011. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 139-202.

Problema 2: inequidad en disponibilidad de servicios en Bogotá (2004)

Problema 2: inequidad en disponibilidad de servicios en Bogotá (2011) Fuente: Martínez F (2012) Barreras geográficas y equidad en el acceso d los servicios de salud en el Distrito Capital. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 233-283.

Problema 2: inequidad en disponibilidad de servicios en Bogotá (2011) Fuente: Martínez F (2012) Barreras geográficas y equidad en el acceso d los servicios de salud en el Distrito Capital. En: Restrepo D, Hernández M (Eds.) Inequidad en salud en Bogotá. Convocatoria para la acción colectiva. Bogotá: Secretaría Distrital de Salud; Centro de Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 233-283.

Problema 3. Apropiación indebida de recursos públicos estimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012). Explicación: el lucro por encima del derecho: Si el comprador (Fosyga) no define el paquete, lo define el vendedor (EPS) + recobro x No POS 2. Estrategia básica de rentabilidad: UPC=ingresos de operación y no “cuentas de orden”. 3. Integración comercial: Asociación con proveedores UPC estimula gasto. 4. Liberación de precios (C. 04/06) para TLC + incapacidad para controlar recobros + cadena de intermediación. 5. A nadie interesa salir del SISBEN (municipio, EPSS, beneficiarios) ni depurar muertos. Problemas y delitos identificados: Delito de “colusión” (SIIyC). Mal uso de recursos por inversión de recursos de la UPC en infraestructura y patrimonio (Contraloría). Sobrecostos en medicamentos comunes, según estudios de gasto de UPC 2010 (CID-UN; MPS). Sobrecostos en recobros de medicamentos al Fosyga (Contraloría) Duplicaciones y muertos en SISBEN y pago por muertos en RC (Contraloría, Fiscalía)

Problema 3. Apropiación indebida de recursos públicos estimulados por la estructura del sistema (CSR, 2012) Explicación: el lucro por encima del derecho: 5. La información sigue a las facturas y no a las personas. Primera causa de enfermedad: “Persona en contacto con los servicios de salud” (ACEMI, 2009). 6. Entre más retención más rentabilidad. 7. Entre menos uso más ganancia del intermediario. 8. El regulado se tomó al regulador: puerta giratoria + CNSSS + CRES + aporte a campañas políticas + recursos de entes territoriales. Problemas y delitos identificados: 5. Mala información en todo el sistema (MPS, SINS, CRES, Contraloría, Procuraduría, Fiscalía) 6. Retrasos en flujo de recursos (MPS, SINS, Prestadores). 7. Negación de servicios expresado en 62% tutelas POS (DP) 8. Serias limitaciones de regulación y modulación (SINS, CC, Procuraduría)

Problema 4: descuido de la Salud Pública, por la separación indebida entre atención individual y la colectiva. Para el año 2012, el país presentó una situación epidémica de tos ferina, situación no reconocida por el Ministerio de Salud (Carta de académicos a Ministro, enero 2013)

Servicios de atención de enfermedades Bienes públicos: El fundamento: aplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas en salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438) “Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda” Bienes privados: Servicios de atención de enfermedades Bienes públicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP-PIC) Elección racional Estado descentralizado Mercado regulado de aseguramiento (UPC-POS) Principal-agente Subsidio a la demanda focalizado (UPC-POS) Incorporación de pobres al mercado Competencia regulada Consumidor informado

Persistencia del modelo en la propuesta gubernamental No entró en el debate sobre ley estatutaria y se centró en ley ordinaria. La propuesta mantiene la estructura fundamental de la Ley 100/93: Derecho ligado a la capacidad de pago Separación de funciones Agentes de mercado en competencia regulada Subsidio a la demanda. Problemas: Es necesario construir el pacto social y político que defina el compromiso del Estado en la garantía del derecho fundamental a la salud. El derecho no debe estar ligado a la capacidad de pago sino a la ciudadanía, rescatando el carácter publico de los recursos. En salud, competencia no es igual a mejor calidad y menor precio. El “título de pobre” para obtener subsidios perpetúa la pobreza

Persistencia del modelo en la propuesta gubernamental (Aspectos específicos) Problemas: El Fondo no puede generar solidaridad si continúa la entrada según capacidad de pago (pobres, medios y ricos). ¿Qué quiere decir razonable? El derecho es “a los bienes y servicios que se requieren por necesidad”. Sólo requiere exclusiones en el límite. Si no hay contrato UPC-POS ¿para qué plan explícito? Propuesta: Fondo único recaudador y pagador que integra lo que queda de los recursos de cotización y los de impuestos. Derecho a los servicios de salud “razonables” y limitados a un plan de beneficios con exclusiones todavía poco claras.

Persistencia del modelo en la propuesta gubernamental (Aspectos específicos) Continúan los regímenes subsidiado, contributivo y “prepagada”. Administradores diferentes para los tres regímenes sin riesgo financiero: Entes territoriales o administradoras mixtas para RS. Gestoras para RC, con reaseguro. Aseguradoras privadas en medicina preparada con estímulos. Estímulo a la med. prepagada para los sectores medios y ricos: Aporte de las UPC a este sistema. Estímulo a EPS para que se concentren en este negocio Problemas: La segmentación según capacidad de pago es intolerable a la luz del derecho fundamental a la salud (pobres, medios y ricos). El estímulo a la prepagada mejora el negocio, separa a los más pudientes y desfinancia el sistema.

Persistencia del modelo en la propuesta gubernamental (Aspectos específicos) Problemas: Zonas de gestión es diferente a “territorios de salud”: se requiere integrar la atención individual y la salud pública. ¿Quién define el “nivel básico”? Otra zona gris. Si controlan la puerta de entrada y de allí derivan su lucro habrá más barreras en el acceso. Si conforman redes y autorizan, gobiernan la atención a partir de la rentabilidad (¿arreglos con prest.?) No afecta la concentración de los recursos en los servicios de alto costo. Continúa el sistema de recobros para el alto costo. Legaliza el negocio de los intermediarios. Propuesta: No EPS sino “gestoras”, porque no reciben directamente recursos, pero: Trabajan por áreas o zonas de gestión en competencia. Pueden tener integración vertical en el “nivel básico”. Conforman las redes de prestadores. Autorizan los pagos a los prestadores y auditan cuentas. Pueden gestionar los niveles altos Cuentan con reaseguro público para el alto costo Se habla de utilidades al final de la operación y se pagará también por UPC.

Persistencia del modelo en la propuesta gubernamental (síntesis) Continúa la separación entre bienes privados y bienes públicos en salud. Continúa la inequidad y la segmentación. Favorece nuevamente a los intermediarios. No resuelve los problemas estructurales del sistema. No se orienta a resultados en salud (gestión del riesgo es diferente a afectación de determinantes sociales de la salud y de la inequidad).

Los fundamentos desde un enfoque de derechos de ciudadanía social Articulación Ley estatutaria-ley ordinaria Ante la crisis del modelo sustentado en la Ley 100 de 1993, una Ley Estatutaria para reglamentar el derecho fundamental a la salud, constituye una sólida alternativa legal. Es un importante instrumento de conciencia ciudadana en salud y un fuerte estímulo a la organización y a la movilización social por el derecho a la salud. Implica un mayor nivel de exigencia en su formulación, trámite y contenido (Artículos 152 y 153 de la Constitución Política de Colombia) y vigilancia de la CC desde jurisprudencia y bloque de constitucionalidad. Implica coherencia legislativa para ley ordinaria.

Derecho a la salud como derecho de ciudadanía (Debate Ley Estatutaria para primer debate, Comisión Primera, Senado) Visión universalista de los derechos (PLE 10512 S y 112/12 S): Igual dignidad de las personas Sin discriminación (económica, social, política, étnica o de género) Por el hecho de ser ciudadano(a) o habitante. Deber del Estado. Universal, con enfoque diferencial Visión restringida de los derechos (PLE 48/12 S y 59/12 C): No son derechos estrictamente: son servicios públicos que se transan en el mercado La capacidad de pago define los aportes y los beneficios: derecho ligado a la propiedad. El Estado establece reglas y vigila que se cumplan los contratos entre agentes El Estado incorpora a los pobres (que demuestren ser pobres) al mercado Sólo hasta los recursos disponibles.

Los fundamentos de la propuesta de Ley Estatutaria universalista Una visión amplia de la salud, más allá de la atención de la enfermedad, como vida saludable, digna y “buen vivir”. Derecho a la salud vinculado a la ciudadanía social (habitante) no vinculado a la capacidad de pago de las personas. Derecho a la salud con 13 componentes esenciales que garantizan: Los relacionados con la vida, la libertad y la autonomía… Los relacionados con las condiciones de vida saludables. La atención universal e integral en salud. La participación individual y colectiva Sin intermediación financiera (no lucro en la administración de los recursos para la salud) Con perspectiva territorial y poblacional (territorios de salud). Con recuperación del papel del Estado y de las comunidades

Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud. Fundamentos… Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud. El derecho a la vida, entendido más allá de la integridad física, como las condiciones y medios para el disfrute de una vida digna. El derecho de las personas y las comunidades a ejercer su libertad y autonomía para controlar su salud y su cuerpo, con énfasis en los derechos sexuales y reproductivos, la libertad sexual y genésica, y el derecho colectivo al desarrollo cultural. El derecho a morir dignamente y aceptar o rechazar procedimientos y sufrimientos en procesos de atención. El derecho a la no discriminación racial, étnica, de género o económica en materia de salud. El derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuados. El derecho a acceder a agua potable y a condiciones sanitarias adecuadas.

Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud. Fundamentos… Componentes esenciales del derecho fundamental a la salud. 7. El derecho a acceder a alimentos sanos y la nutrición adecuada. 8. El derecho a una vivienda digna, adecuada y saludable. 9. Derecho a condiciones saludables y dignas en el trabajo. 10. El derecho a un ambiente sano. 11. El derecho a la educación adecuada y a la información sobre asuntos relacionados con la salud, con especial énfasis en la salud sexual y reproductiva y con enfoque intercultural. 12. El derecho a acceder a los bienes y servicios de salud que se requieran con necesidad, de carácter preventivo, curativo y de rehabilitación, para una atención integral y oportuna de los daños y de las enfermedades endémicas, epidémicas, laborales y accidentes de tránsito. 13. El derecho a participar, de manera individual o colectiva, en todo el proceso de adopción e implementación de decisiones sobre las cuestiones relacionadas con la salud, su seguimiento y evaluación, en los ámbitos institucional, comunitario, local, nacional e internacional.

Estructura del Sistema Único Descentralizado de Seguridad Social en Salud (SUDSSS) en ley ordinaria Rectoría colegiada a cargo de Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y Consejos Territoriales, con amplia participación de sectores de la sociedad civil, trabajadores de la salud y comunidades. Dirección por parte del Ministerio de Salud y Protección Social y entes territoriales organizados en “territorios de salud”. Sin intermediación financiera. Sólo gestión integral territorial. Sin regímenes diferenciados, sin SISBEN, sin copagos ni cuotas moderadoras. Exigencia de transectorialidad y salud en todas las políticas, tanto en el ámbito nacional como territorial. Interculturalidad y enfoque diferencial para superar inequidades acumuladas. Sin plan de beneficios. Atención según necesidad y sólo tres exclusiones: experimentales, cosméticos y en el exterior.

Estructura del SUDSSS Fondo único público que integra impuestos y cotizaciones con administración territorial (¿o impuestos progresivos?) Cotizaciones de trabajadores formales e independientes en Central Única de Recaudo (incluye RL y SOAT) Impuestos de la Nación (SGP y específicos) Fondo Público Único (cuentas x tipos de derechos) Asignación territorial con criterios de equidad, calidad e integralidad e integración de recursos territoriales Administración territorial (Ente estatal o secretarías de salud con participación y control social)

Estructura … En territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entre salud, comunidades y otros sectores (visión de salud pública) Territorios de salud (asociaciones de ET, étnicos, epidemiológicos) Salud en escenarios de planeación territorial del desarrollo con otros sectores APS como vínculo efectivo con otros sectores APS articulada a participación social en salud APS como primer contacto y puerta de entrada a las redes de servicios de salud

Redes de apoyo Redes de servicios Red Primaria Estructura … APS como puerta de entrada y coordinadora de redes de servicios (prestadores públicos y privados articulados por presupuesto y/o contratos) Redes de apoyo Redes de servicios Red Primaria Red de servicios especializados ambulatorios Red de vigilancia en salud (SIIS) Red de apoyo diagnóstico Red de servicios de hospitalización Red de servicios farmacéuticos Red de rehabilitación Red de urgencias

Estructura… Condiciones y medios para la calidad y la integralidad de la atención en salud: Sistema Integrado de Información en Salud de carácter público. Participación social vinculante y con control social en todo el sistema. Política nacional de salud (salud en todas las políticas) con indicadores y seguimiento (agua, ambiente, alimentación, vivienda, trabajo, etc.). Talento humano estable y con contrato laboral digno. Formación de personal en salud en toda la red de servicios (redes universitarias de formación en salud). Inspección, Vigilancia y Control con rigor de recursos públicos, red de controladores y control social

Estructura… Condiciones y medios para la calidad y la integralidad de la atención en salud: Control de medicamentos y tecnologías en salud Compra conjunta de medicamentos esenciales Producción nacional de moléculas sin patente Producción de moléculas con patentes liberadas por interés en salud pública Provisión descentralizada según perfiles epidemiológicos. Investigación y desarrollo tecnológico de medicamentos y tecnologías prioritarias Formación del personal de salud para liberarlos de la presión de la industria farmacéutica. Política de ciencia, tecnología e innovación en salud acorde a necesidades poblacionales y de dinámica global con “ecología de saberes”.

Es necesario construir un gran acuerdo social y político nacional sobre el derecho a la salud y hacer valer la naturaleza pública de los recursos para la salud Conformación de la Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud y Seguridad Social: Hoy, más de 50 organizaciones de carácter nacional. Comités de trabajo: movilización, comunicación, gestión legislativa. Articulación con otros movimientos: Educación. Tierras. Ambiente. Paz. Géneros. Etnias Articulación multipartidista

Nos merecemos otro futuro en salud. Construyámoslo juntos GRACIAS