NUTRICION EN EL PACIENTE COINFECTADO VIH/SIDA Y TB

“Una buena nutrición no puede curar el SIDA o evitar la infección por VIH, pero puede contribuir a mantener y mejorar el estado nutricional de una persona que padece VIH/SIDA y demorar el tránsito del VIH a las enfermedades relacionadas con el SIDA” OMS, FAO. Aprender a vivir con el VIH/SIDA. Manual sobre cuidados y apoyo nutricionales a los enfermos de VIH/SIDA. Roma, 2003

GENERALIDADES En presencia de enfermedad se presentan cambios metabólicos que junto con una mayor dificultad en la ingesta, pueden llevar al individuo a una situación de riesgo de malnutrición. Un correcto plan de manejo nutricional: valoración del estado nutricional, cálculo de necesidades y la indicación del tratamiento nutricional más adecuado: Alimentación básica adaptada, modificación dietética, educación nutricional, prescripción de complementos, nutrición artificial. Finalmente seguimiento clínico para garantizar la eficacia del tratamiento y proceder a suspenderlo cuando ya no sea necesario.

1.VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL Datos clínicos Parámetros de laboratorio VGS Entrevista con el paciente Valoración Antropométrica

Desnutrición Calórico - Proteica Se desarrolla de forma gradual tras meses o años de insuficiente ingreso energético. El paciente aparece caquéctico, con pérdida generalizada de masa muscular y ausencia de grasa subcutánea. Desciende en el gasto energético Basal y el resultado es un síndrome de constitución generalizado, con importante pérdida de peso

Kwashiorkor, Desnutrición Proteica ó Hipoalbuminemia Modulada por hormonas contrarreguladoras y citocinas que actúan disminuyendo los depósitos orgánicos de proteína visceral. Secundaria a un estrés elevado. Hipercatabolismo, aumenta la producción de proteínas de fase aguda a expensas de la albúmina. La albúmina sérica es en esta caso más un marcador del grado de estrés que del estado nutricional.

Mixta: Muy frecuente en el paciente hospitalizado, suele darse en aquellos sujetos previamente desnutridos que sufren un proceso agudo intercurrente provocando una desnutrición calórico-proteica.

Wasting En paciente con tratamiento ARV se define como cuadro de malnutrición grave en el que se produce una pérdida de masa corporal y del peso basal en ausencia de infección oportunista, enfermedad tumoral, diarrea crónica o cualquier otra causa capaz de producir pérdida de peso que suele ser simétrica y progresiva. La mayoría de pacientes están asintomáticos. – Pérdida de peso >10% en 12 meses – Pérdida de peso >7,5% en 6 meses – Pérdida de peso >5% en 6 meses – En hombres: masa celular corporal <35% del peso corporal total e IMC <27 Kg/m2 – En mujeres: masa celular corporal <23% del peso corporal total e IMC <27 Kg/m2 – IMC <20 Kg/m2, independientemente del sexo

Lipoatrofia Es el principal diagnóstico diferencial del wasting. Se define como pérdida de grasa periférica en miembros superiores, inferiores, nalgas o cara. Es asimétrica, no necesariamente se pierde peso y no está relacionada con malnutrición calórico-proteica.

2. DETERMINACION DE REQUERIMIENTOS La proporción de macronutrientes sigue las recomendaciones de la población general: 45-65 % de hidrato de carbono, 20-35% grasas y 15-20% proteínas. Los expertos recomiendan así mismo la reducción del colesterol, grasa saturada y ácidos grasos trans dela dieta, que ha de ser equilibrada y saludable. Problemas específicos requieren recomendaciones concretas.

Coinfeccion con TB La tuberculosis (TB) es una infección bacteriana crónica, causado por el complejo Mycobacterium tuberculosis. La TB pulmonar es la forma más común (80%-85%). Entre las extrapulmonares, Ganglionar, Pleural, Abdominal, Pericardia, Miliar o Diseminada y Meningea

Energía y Proteína Categoría Clínica Definición GET Proteína A Asintomático TMB1 x 1.1 + FA 0,8 – 1.0 gr/Kg B y C Sintomático, infección oportunista o SIDA TMB1 x 1.2-1.3 + FA 1.2 – 2.0 gr/Kg + Desnutrición GET + 200 – 500 Kcal Dieta para paciente coinfectado sintomático: Hiperproteica – Hipercalórica. Hipoglúcida o baja en CHOs. Hipocalórica. Dieta para paciente coinfectado asintomático: Normal Fraccionada 1 Harris y Benedic: Hombres= 66 + (13.7 x peso en kg) + (5 x altura en cm) – (6.8 x edad en años) Mujeres= 665 + (9.6 x peso en kg) + (1.7 x altura en cm) – (4.7 x edad en años)

Reacciones Adversas Medicamentos Consecuencia Conducta Zidovudina (AZT) Anemia Grave por toxicidad hematológica, intolerancia gastrointestinal Tdf o d4T o ABC, Eritropoyetina Lamivudina (3TC) Acidosis Láctica (Nauseas, vomito, anorexia), Diarrea Infusión de bicarbonato y reintroducción con IP e INTI, dieta astringente Ritonavir Dislipidemia Dieta baja en grasas, harinas y azucares. Mx (Estatinas y Esteroles). Cambio Atazanavir. Trimetoprim/ sulfametoxazol Anemia por deficiencia de Ac. Fólico Isoniazida Nauseas y sabor metálico. Depleción de piridoxina (vit B6) e interviene en el metabolismo de la vitamina D Prescribir 50 – 100mg/día de piridoxina.

Estudios

Estudios

Beneficios Efectos Negativos Vit E, disminución de las complicaciones metabólicas, incluyendo dislipidemia, lipoatrofia y resistencia a la insulina Vit B12 (1mg) y Ac. Fólico (15mg) no tuvieron mejoría en toxicidad hematológica Tiamina (100mg/día) y riboflavina (50mg/día), disminuyeron la acidosis láctica Grandes dosis de Zn se asocia con progresión de la enfermedad y mortalidad. Selenio, reduce el FNT y regula actividad de natural killer Vit A en maternas puede incrementar el riesgo de transmisión vertical y la mortalidad Vit A y Se puede incrementar la replicación viral en tracto genital de mujeres. Fe puede enriquecer la producción de especies reactivas a este y causar mayor estrés oxidativo Vit C (1000mg) reduje en un 20% la concentración de Indinavir

Estudios

Estudios JAMA. 2012;308(15):1535-1544. doi:10.1001/jama.2012.13083. Effect of High-Dose vs Standard-Dose Multivitamin Supplementation at the Initiation of HAART on HIV Disease Progression and Mortality in TanzaniaA Randomized Controlled Trial Sheila Isanaka, ScD; Ferdinand Mugusi, MD; Claudia Hawkins, MD, MPH; Donna Spiegelman, ScD; James Okuma, MS; Said Aboud, MD; Chalamilla Guerino, MD, PhD; Wafaie W. Fawzi, MBBS, DrPH Context  Large randomized trials have previously shown that high-dose micronutrient supplementation can increase CD4 counts and reduce human immunodeficiency virus (HIV) disease progression and mortality among individuals not receiving highly active antiretroviral therapy (HAART); however, the safety and efficacy of such supplementation has not been established in the context of HAART. Conclusion  In adults receiving HAART, use of high-dose multivitamin supplements compared with standard-dose multivitamin supplements did not result in a decrease in HIV disease progression or death but may have resulted in an increase in ALT levels.

3 . TRATAMIENTO NUTRICIONAL Objetivos: Prevenir o corregir la malnutrición. Evitar o retrasar el deterioro físico del paciente y minimizar las consecuencias de las complicaciones digestivas (disfagia, vómitos, diarrea, etc.) Sin embargo, es difícil lograr un estado nutricional adecuado. El estado físico, psicológico, las complicaciones gastrointestinales y los elevados aportes que se requieren, limitan la eficacia. En estadios clínicos muy avanzados y en la fase paliativa, en los que la vía oral es insuficiente, debe discutirse la posibilidad de realizar nutrición artificial.

Manejo Dietético de las Principales Causas de Desnutrición Alteraciones gastrointestinales. Nauseas y Vomito: beba pequeñas cantidades de zumos y sopas, coma en posición sentada, no acostarse durante una o dos horas, oler cáscaras de naranjas, limón o de jengibre. Diarrea: Evitar la fibra insoluble e incluir fibra soluble, valorar tolerancia de leche, evitar leguminosas. Infecciones Bucales y Disfagia: Alimentos blandos o licuados, evite los alimentos picantes y calientes .

Inapetencia: “Cuando no se tiene hambre... la mejor forma de recuperar el apetito es comer”. Comidas menos abundantes con más frecuencia, incluya frutas y zumos, no sea riguroso con los horarios. Recomendaciones de tipo farmacológico pero su evidencia es de tipo C (acetato de megestrol, dronabinol, GH, Talidomida, etc.) Alteraciones en el sabor de los alimentos: Algunas personas pueden advertir que los alimentos tienen un sabor o Textura diferentes de los acostumbrados. Preparar los alimentos con azúcar, vinagre o limón y tener una constante higiene bucal

CONCLUSIONES Un diagnostico precoz es fundamental para iniciar un adecuado tratamiento nutricional y evitar posteriormente déficits que exacerben el progreso de la misma. Antes de realizar un plan de atención nutricional se deben tener en cuenta datos clínicos, parámetros bioquímicos, VGS, estadio de la enfermedad, enfermedades concomitantes y en general todo lo reportado por el paciente y sus cuidadores a la hora de realizar su prescripción dietética.

Las necesidades alimentarias y nutricionales deben partir siempre de una dieta balanceada y variada basada solo en alimentos y con el fin de cubrir las RDA, solo se debe hacer uso de complementos y suplementos cuando la dieta no sea suficiente. Hasta el momento no hay suficiente evidencia científica que avale es uso de suplementos de micronutrientes a nivel individual, por lo que en casos de extrema se deben brindar a partir de formulas poliméricas. Se debe estar muy atento a las alteraciones gastrointestinales que el paciente presente, ya que un adecuado manejo de estas puede ser la clave para el éxito o fracaso del plan de atención nutricional.