Politica de Desinfeccion y Eliminacion de Desechos Carlos G Torres Viera

Cual es el papel del Medio Ambiente ? Juega algun papel en las infecciones nosocomiales? Que tan significativo es ese rol ? Es el mismo para todos los microorganismos ?

Evidencia de Transmision Directa desde el Ambiente Organismo puede sobrevivir en fomites Patogenos cultivados de fomites Patogeno prolifera en fomites Adquisicion no explicada por otros mecanismos Asociacion entre fomites contaminados y enfermedad Estudios prospectivos confirman la relacion Rhame, en: Hospital Infections, 1998

Riesgo de Infecciones en Hospitales Aire: Aspergillus Tuberculosis Agua: Bacilos Gram-negativos Legionella Mycobacteria Ambiente Bacilos Gram-negativos ERV C difficile Estafilococo

Limpieza: Objetivo Reducir el numero de microorganismos Proveer un ambiente placentero

Principios La limpieza rutinaria es necesaria El proceso de limpieza es siempre requerido antes de la desinfeccion El proceso de limpieza se realiza desde el area menos sucia a la mas sucia y de las areas altas a las bajas Barrido o limpiar con mopa o desempolvar al seco debe evitarse Use desinfectantes adecuados y siga las instrucciones de preparacion Desarrolle un plan de limpieza para las diversas areas

Definiciones Jabon (o detergente): producto de limpieza que reduce la tension superficial ayudando a remover el sucio, etc. Solucion de limpieza: combinacion de jabon (o detergente) y agua. Desinfectante: quimico que destruye o inactiva microoganismos.

Selección de los Productos de Limpieza Suspensión de grasa Saponificacion de grasas Surfactante Dispersion Destruccion de proteinas Ablandamiento del agua

Elementos a Considerar al Escoger un Desinfectante Uso previsto Eficacia Seguridad Costo

Metodos de Limpieza Mopa humeda Lavado con agua Eliminacion de polvo

Cultivos Microbiologicos del Ambiente Antes de 1970, Los hospitales realizaban cultivos rutinarios del ambiente y el agua. Alrededor de 1970, e plantea la eliminacion de estos cultivos rutinarios bajo la percepcion de que las infecciones nosocomiales no se asociaban a niveles de microorganismos en el aire o las superficies ( No costo-effectivo). En 1981, CDC recomienda el uso de cultivos para situaciones puntuales (e.g., Esterilizadores y agua para uso en dialisis)

Uso Puntuales 1.Como apoyo a una investigacion de brote infeccioso 2.Monitoreo de condiciones ambientales peligrosas 3.Control de calidad en equipos o sistemas (confirmar que el proceso se desarrolla adequadamente) Cultivos Microbiologicos del Ambiente

No realize cultivos aleatorios Si esta indicado, utilicelos como componente de una investigacion Limitelos a uso para control de calidad: monitoreo biologico, agua de dialisis, o evaluacion de medidas de control de infecciones.

Eliminacion de Desechos

Syringes, Medical Waste Wash Up On Jones Beach More Beach Checks Planned For Friday Aug 17, :31 am US/Eastern WANTAGH, N.Y. (CBS/AP) ― Workers were scouring Jones Beach after about a dozen needles and other pieces of apparent medical waste washed up in the popular summer haven, a state parks official said. About 12 to 15 syringes, vials and pinprick devices for drawing blood were found Thursday, said George Gorman, director of operations for Long Island's state parks. The items were removed immediately, and there was no need to close the beach, he said. "It's not a lot of debris. It's no more than a brown lunch bag full," he said. Still, workers were to check the beach Friday for any signs of more debris, he said. The items found Thursday were to be handed over to the Nassau County Health Department for investigation. Similar finds caused serious scares in the area in the 1980s. Some 25 miles of beaches on Long Island's south shore, including Jones Beach, were closed for as long as three days in July 1988 after dozens of syringes, several blood vials and plastic tubing washed ashore. Authorities initially thought the items appeared to be hospital waste, but later said some of the debris looked like household and boating garbage. Jones Beach State Park boasts more than six miles of ocean beach, a boardwalk, a bay beach and other attractions 33 miles from Manhattan. (© 2007 CBS Broadcasting Inc. All Rights Reserved. This material may not be published, broadcast, rewritten, or redistributed. The Associated Press contributed to this report.)

Desechos Hospitalarios Desechos hospitalarios Desechos medicos Desechos medicos regulados o especiales Desechos infecciosos

Desechos Hospitalarios Se refiere a todos los desechos, biologico y no biologicos, que son eliminados sin intencion de mas uso.

Desechos Medicos Materiales generados como resultado del diagnostico, tratamiento o immunizaciones de seres humanos o animales

Desechos Infecciosos (Desechos Medicos Regulados o Especiales) Aquella porcion de los desechos medicos que puede transmitir un agente infeccioso

Desechos Hospitalarios Desechos Medicos Desechos Infecciosos

1 % del total de desechos Ciudades Hospitales 15 % es infecciosos CDC: 2-3 %

Desechos Domesticos Vs. Hospitales Desechos domesticos tienen entre 10 a 100,000 veces mas microorganismos. Algunos microorganismos comunes en hospitales (Klebsiella spp., Enterobacter spp. y Pseudomonas aeruginosa) fueron encontrados mas frecuentemente en desechos domesticos. Rutala W. ICHE 1992; 13: 38-48

Muestras de 264 hospitales 21 de basura domesticas 21 tipos de bacterias y hongos patogenos 12 de estos se encontraron en ambos tipos de muestras Desechos Domesticos Vs. Hospitales Rutala W. ICHE 1992; 13: 38-48

Agente Causal Reservorio Puerta de Salida Modo de Transmision Puerta de Entrada Huesped Susceptible La Cadena Infecciosa.

Riesgos No existe evidencia de infecciones adquiridas por el publico o trabajadores de las industrias de desechos relacionados con desechos medicos. Solo desechos cortopunzantes han sido asociados a infecciones Dicha relacion ha sido durante o inmediatamente despues de la atencion directa con los pacientes

Tipo de desecho Microbiologico Sangre y derivados Patologico (tejidos – organos) Punzantes Aislamiento de enfermedades transmisibles Animales contaminados, etc. Desechos contaminados de laboratorio Productos quirurgicos y autopsias Dialisis Equipos contaminados CDC Si No Si No EPA Si Opcional MWTA Si No Desechos Medicos Designados como Infecciosos

Manejo de Desechos Empaquetamiento Deposito Transporte

Empaquetamiento

Deposito Cerrado Temperatura adecuada Desinfeccion regular Tiempo minimo

Transporte Regulacion Limitada

Tecnologías para el Tratamiento de Desechos Esterilización al vapor Incineradores Químico Mecánicos Radiación Microonda Térmicos

Esterilizadores de vapor

1 Cámara de pirólisis 2 Cargador 3 Puerta descarga cenizas 4 Compuerta apertura cámara 5 Contenedor cenizas 6 Postcombustor 7 Quemador de encendido 8 Quemador de postcombustión 9 Motorreductor 10 Ventilador 11 Tapa cargador 12 Chimenea 13 Cuadro eléctrico 14 Cuadro control temperaturas 15 Sondas de temperatura 16 Soporte cargador 17 Centralita hidráulica Incinerador

Productos Sanguíneos

Plan Para el Manejo de Desechos 1.Entienda las definiciones 2.Defina el problema y desarrolle un análisis de costo- beneficio 3.Establezca un equipo de trabajo, objetivos y planes 4.Planifique la segregación del material 5.Coloque los depósitos e identifiquelos 6.Establezca las regulaciones, el plan educativo y el entrenamiento del personal 7.Manejo de corto punzantes 8.Tratamiento de los desechos 9.Identificación de problemas y plan de resolución 10.Monitoree el progreso, reporte los éxitos y celebre con los empleados

El Hospital Universitario de Emory Sospecha Caso de CJD: Informa a Pacientes Quirúrgicos Octubre 01, 2004 ATLANTA – Autoridades de Emory consideran que la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD), una extremadamente rara enfermedad degerativa, es el diagnostico probable de un paciente del Hospital Universitario de Emory, despues de una biopsia encefalica, y estan tomando medidas basados en dicha presumpsion.. Dado lo raro de la enfermedad, el diagnostico definitivo necesita ser confirmado por un laboratorio de referencia en Cleveland, Ohio. Debido al tiempo y la complejidad que requiere el analisis, no se esperan resultados antes de unas cuantas semanas.

Volume 136(11) November 2000 pp Skin and Wound Infection by Rapidly Growing Mycobacteria: An Unexpected Complication of Liposuction and Liposculpture [Study] Murillo, Jorge MD; Torres, Jaime MD, MPH, TM; Bofill, Lina MD; Ríos-Fabra, Antonio MD; Irausquin, Elizabeth MD; Istúriz, Raúl MD; Guzmán, Manuel MD; Castro, Julio MD; Rubino, Liliana BS; Cordido, Marisela BS; for the Venezuelan Collaborative Infectious and Tropical Diseases Study Group

Lavado: Remocion de todo el material foraneo de objetos mediante le uso de agua y detergentes o jabon mediante la limpieza y cepillado de los objetos

Desinfeccion: Proceso mediante el cual se eliminan muchos o todos los microorganismos patogenos con la excepcion de las esporas

Esterilizacion: Proceso que destruye todos los microorganismos Esterilidad: Ausencia completa de microorganismos vivos

Orden Decendente de Resistencia a los Germicidas Quimicos Esporas bacterianas B. subtilis Clostridium sporogenes Micobacterias M. tuberculosis var. bovis Virus pequenhos no enscapsulados Polio virus, rhinovirus Hongos Trichophyton, Candida Cryptococcus Bacterias (formas vegetativas) Pseudomonas, staphylococci (SARM), enterococci (ERV) Virus con envoltura lipidica HBV, HIV, HCV, HSV, CMV, Ebola ESTER DAN DIN DBN

Spaulding: Racionalizacion CriticosSemicriticosNo criticos Penetran tejidos esteriles o el sistema vascular o la sangre pasa a traves de ellos Tocan piel no sana o mucosas Esterilidad Desinfeccion de bajo nivel Desinfeccion de alto nivel Tocan piel sana

Indicadores Mecanicos Proporcionan una data visible: Tiempo Temperatura Presion

Indicadores Quimicos Deben ser utilizados adentro y afuera de cada contenedor No garantizan la esterilizacion Indican si existion algun problema mecanico o de procedimiento

Monitoreo de Esterilizacion Esterilizadores a vapor: Bacillus stearothermophilus Esterilizadores al calor seco: Bacillus subtilis

Desinfeccion y Esterilizacion Eficacia: –Cantidad de material organico –Numero de microorganismos –Tipos de organismos –Agente germicidad concentracion Tiempo de exposicion –temperatura –pH de la solucion –presencia o ausencia de humedad –Tipo de objeto

Desinfeccion y Esterilizacion Permite el uso seguro de instrumentos medicos invasivos o no invasivos Decision: –El uso previsto del instrumento –El riesgo de infeccion relacionado con su uso

Esterilizacion Ideal –Procesamiento rapido –Amplio expectro de eficacia antimicrobiana –Bajas temperaturas y amplio expectro de compatibilidad –Sin toxicidad para humanos o el ambiente –Costo-efectivo –Uso simple (facil) –Pueda adaptarse a los avances tecnologicos

Esterilizacion Asume un carga biologica de 10 6 Asume una carga biologica consistente de esporas bacterianas altamente resistentes al proceso Durantes las pruebas las esporas se colocan en los sition menos accesibles Utiliza condiciones de uso simulado La mayoria de los instrumentos medicos tienen una carga biologica <10 3 La carga biologica de los endoscopios gastrointestinales es de El lavado reduce la carga biologica en 3-5 logaritmos LA carga biologica se compone mayoritariamente de formas vegetativas de bacterias, viruses, hongos; <1% esporas

Esterilizacion Elimina todos los microorganismos incluyendo un alto numero de espeoras bacterianas –Calor (vapor o seco) –Gases quimicos o vapor o plasma –radiacion –Agentes quimicos liquidos esterilizantes (sporocidas), Timpos de contacto prolongados (10-12 horas) aldehidos Peroxido de hidrogeno Acido peracetico

Esterilizacion al Vapor Inicio en 1880 Usa calor humedo bajo presion Destruye organismos mediante coagulacion de las proteinas celulares Solo es capaz de esterilizar las superficies con las cuales entra en contacto

Esterilizacion al Vapor: Condiciones Contacto adecuado Temperaturas suficientemente elevadas Tiempo adecuado Humedad suficiente

Sterilization Steam –Gravity displacement autoclave steam enters at the top of the chamber forces air out the bottom of the chamber laboratory media, water, pharmaceuticals, RMW, non-porous articles –High-speed prevacuum sterilizer fitted with a vacuum pump to ensure air removal from chamber and load before steam is admitted nearly instantaneous steam penetration even into porous loads

Esterilization: Calor seco Advantages: –Funciona mediante conduccion del calor (170°C) –Oxida los constituyentes celulares (destruye las proteinas) –Efectivo, alcanza todas las superficies –No corrosivo –Polvos, productos deribados de petroleo, instrumentos cortantes, equipos incapaces de ser penetrados por le vapor

Esterilizacion: Calor Seco Desventajas: –No puede ser utilizado con plasticos o instrumentos de goma –Penetra los instrumentos lentamente y de manera desigual

Esterilizacion Oxido de etileno –Gas incoloro, inflamable –Proteina, ADN y ARN –Puede ser utilizados con instrumentos sensibles al calor o humedad –Concetnracion del gas, temperatura, humedad, Tiempo de exposicion –B. subtilis (Indicador) –Ciclos prolongados, altos costo, peligor potencial para pacientes y personal

Esterilizacion Bajas temperaturas –Acido peracetico Liquido (Steris) Ciclos rapidos (30-45 minutes) Totalmente automatizados Sin danhos ambientales, sin riesgos al personal Compatible con una amplia gama de productos y materiales –Solo puede ser utiizado con instrumentos sumergibles –Solo pueden porcesarse uno o pocos instrumentos a la vez Utilizan un indicador biologico

Peracetic Acid Liquid Sterilization Esporisida a bajas concetraciones Soluble en agua No deja residuos Destruyes las uniones de proteinas y enzimas Rompe la pared celular Oxida enzimas esenciales Afecta ciertos ciclos bioquimicos

Esterilizacion Baja Temperatura –Plasma gas de peroxido de hidrogeno (Sterrad) Seguro para le ambiente y el personal Sin residuos toxicos Ciclos rapidos (75 minutos) ideal para instrumentos sensibles al calor y la humedad (50 o C) Simples de operar y monitorear No puede ser utilizado con celulosa, liquidos o telas La camaras son pequenhas

Sterilization Low temperature –plasma sterilization (Plazlyte) safe for environment and HCW cycle time depends on load (4-6 hours) ideal for heat sensitive items no corrosive effects or harmful residues small sterilization chamber cannot process liquids or products harmed by vacuum limited to stainless steel surgical instruments

Esterilizacion Monitoreo (control) –Indicadores biologicos (IB) –Indicadores quimicos (IQ) –Indicadores mecanicos –Llenado adecuado Ningun indicador biologico o quimico por si mismo puede garantizar que la carga esta esteril –Uselacombinacion de IBs, IQs, y mecanicos (controles del proceso)

Almacenamiento de Materiales Esteriles Area de lamacenamiento debe ser limpia, seca y libre de polvo Debe tener una temperatura y humedad controlada Coloque las fechas de procesamiento y haga rotacion del material

Desinfeccion Alto nivel –Elimina todos los micoroganismos Excepto Altos numeros de esporas bacterianas –Esterilizantes quimicos liquidos, tiempos de contacto breves (10-45 minutos) aldehides Peroxido de hidrogeno Acido peracetico ortho-phthalaldehyde (OPA)

Desinfeccion Nivel intermedio –Elimina M. tuberculosis var. bovis y todas las otras bacterias, todos los hongos, y la mayoria de los virus –Qumicos tuberculosidas Fenolicos Iodoforos Derivados clorados Alcoholes

Desinfeccion Nivel bajo –Elimina bacterias, algunos virus, y algunos hongos, pero no M. tuberculosis var. bovis –Germicidas hospitalarios usados fundamentalmente para limpieza Amonios cuaternarios

Endoscopios

> 10,000,000 e porcedimientos anuales en USA Broncoscopio: 6.4 x 10 4 UFC / mL Colonoscopio 10 5 to UFC / mL

Endoscopios: Desinfeccion Limpiar: Agua y limpiadores enzimaticos DAN / Esterilizacion: Sumergir endosocpio y perfusion de liquido a traves de todos los canales Lavado: Endoscopio y sus canales con agua esteril, agua filtrada, o agua de tuberia seguido de alcohol Secado: Usando aire comprimido Almacenamiento: Prevenir la contaminacion

Encefalopatia Espongiformicas Transmisibles de los Humanos Kuru Gertsmann-Straussler- Scheinker (GSS) Insomnia Familiar Fatal (FFI) Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (CJD) Variante de Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob (vCJD)

Enfermedad de Creutzfeldt- Jacob Ocurre mundialmente Esporadica (~ 90 %) Enfermedad familiar (~ 10 %) Menos del 1 % derivan de exposicion iatrogenica

Enfermedad de Creutzfeldt- Jacob (Iatrogenica) Instrumentos Medicos Contaminados –Electrodos cerebrales (2) –Instrumentos neuroquirurgicos (4) Transplantes de duramadre (>110) Transplantes corneales (3) Hormona Humana del Crecimiento y Gonadotropina (>130)

Riesgo de Transmision de la Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob Rutala and Weber CID :

Enfermedad de Creutzfeldt- Jacob: Evaluacion de Riesgo Paciente –Enfermedad conocida de CJ otra similar –Demencia de rapida evolucion –Historia familiar de alguna Encefalopatia Espongiformicas Transmisibles de los Humanos –Paciente con mutacion en el gen PrP involucrado en estas enfermedades –Historia de transplantes de duramadre, pituitaria derivada de cadaveres, etc. Tejido –Cerebro, medula, ojos Instrumento –Critico o semicritico Rutala 2004

Enfermedad de Creutzfeldt- Jacob: Evaluacion de Riesgo Paciente de alto riesgo, tejido de alto riesgo, instrumento critico o semicritico: Proecesamiento especial (para enfermedades por priones) Paciente de alto riesgo, tejido de bajo riesgo, instrumento critico o semicritico: Procesamiento especial (para enfermedades por priones) o desinfeccion/esterilizacion convencional Paciente de alto riesgo, tejido de no riesgo, instrumento C/SC –Desinfeccion o esterilizacion convencional Paciente de bajo riesgo, tejido de alto riesgo, instrumento C/SC –Desinfeccion o esterilizacion convencional Paciente de alto riesgo, tejido de alto riesgo, Instrumentos no critico –Desinfeccion convencional Rutala 2004

Enfermedad de Creutzfeldt-Jacob: Reprocesamiento de Equipos Tejido de alto riesgo, paciente de alto riesgo, Instrumento critico o semicritico: Porcesamiento especial para Priones –Limpieza seguido de: NaOH y esterilizacion al vapor (1N NaOH 1h, 121 o C 30 min) 134 o C por >18m (Pre-aspiracion) 132 o C por 1h (gravedad) –Eliminar instrumentos deficiles de limpiar /esterilizar Rutala 2004

CJD: Environmental Surfaces Tejido de alto, bajo o no riesgo, paciente de alto riesgo, Superficies no criticas –Superficies contaminadas con tejido de alto riesgo (Mea de autopsia en contacto con tejido cerebral) debe ser limpiado y descontaminado con una solucion de cloro al 1:5 –Superficies contaminadas con tejido de bajo o no riesgo solo requieren de desinfeccion estandard. Rutala 2004

Epilogo 1: 48 infecciones del trato respiratorio superior o inferior y del torrente sanguineo en 39 de 414 patientes a quienes se les habia practicado broncoscopia (9.4%) La contaminacion se debio a un defecto de fabricacion de la tapa del area de biopsia dentro del broncoscopio Brote de Pseudomonas aeruginosa asociado a uso de Broncoscopios

Epiloguo 2 Caso indice requirio de una biopsia de tejido cerebral y fue diagnosticado con enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (CJD) Mas de 500 pacientes quirurgicos del Hospital Universitario de Emory fueron notificados de la eventual exposicion El Hospital Universitario de Emory Sospecha Caso de CJD: Informa a Pacientes Quirurgicos

“Se ha convertido en una practica comun entre los grupos quirurgicos que realizan cirugia menor ambulatoria o cirugia cosmetica el limpiar instrumentos delicados como las canulas de liposuccion mediante la limpieza con agua y jabon y posterior inmersion en una solucion comercial de amonio cuaternario por varias horas” Infecciones de piel y quirurgicas ocasionadas por micobacterias de crecimiento rapido: Una complicacion inesperada de la Liposuccion y Lipoesculptura Epilogue 3