TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE Sofía Sánchez Residente de Neumonología.

¿QUÉ MEDICAMENTOS ESTÁN DISPONIBLES PARA TRATAR LA TUBERCULOSIS?

MEDICAMENTOS DISPONIBLES I - Drogas de primera línea orales isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) rifabutina II - Drogas inyectables kanamicina (Km), amikacina (Am), capreomicina (Cm) estreptomicina (Sm). III – Fluoroquinolonas Levofloxacina (Lfx), moxifloxacina (Mfx), gatifloxacina (Gfx).

MEDICAMENTOS DISPONIBLES IV - Drogas de segunda línea orales Cicloserina(Cs)/terizidona (Tz), etionamida (Eto)/protionamida(Pt), ácido p-amino salicílico (PAS). V – Miscelánea: clofazimina, linezolid, amoxicilina-clavulánico, imipenem/cilastatina, isoniacida en altas dosis (15-20 mg/kg/día), tioacetazona, claritromicina

MEDICAMENTOS DISPONIBLES (HR): 150 mg de H y 300 mg de R (HRZE): H: 75 mg, R: 150 mg, Z: 400 mg y E: 275 mg. (RIFATER): H: 75 mg, R: 150 mg y Z: 400 mg.

TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE Esquemas alternativos34: Sin H: 2 REZS / 7 RE (9-12 meses según extensión lesional). Sin R: 2 HEZS / 10 HE (12 meses) Sin Z: 2 HRES / 7 HR (9 meses) Sin E: 2 HRZS / 4 HR (6 meses)

TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE Dosis Presentación Reacciones adversas ISONIACIDA (H) Diaria: 5 mg/kg/d Dosis máxima: 300mg/d Trisemanal 10 mg/kg/d Máximo 600 mg/toma Comp. de 100 y 300 mg Hepatitis tóxica Neuropatía periférica. Convulsiones. Síndrome seudo lúpico. Reacciones de hipersensibilidad. Acné.

TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE Dosis Presentación Reacciones adversas Rifampicina (R) Diaria 10 mg/kg/d (600 mg/d) En pacientes de < de 50 kg: 450 mg Trisemanal 10 mg/kg/d Capsulas 300 mg Jarabe 20 mg/ml (5 ml = 100 mg) Intolerancia gástrica. Hipersensibilidad cutánea. Hepatitis tóxica. Reacciones inmunológicas. Leve: síndrome seudo gripal Graves: PTT, trombocitopenia. Anemia hemolítica. IRA. Interacciones farmacológicas. Coloración naranja de fluidos corporales.

TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE Dosis Presentación Reacciones adversas Pirazinamida (Z) Diaria 25-30 mg/kg/d Dosis máxima: 2 g/día Comp. de 250 mg y 500 mg Hepatitis tóxica. Trastornos gastrointestinales. Artritis gotosa. Hiperuricemia asintomática. Rash por hipersensibilidad. Dermatitis fotosensible.

TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE Dosis Presentación Reacciones adversas Etambutol (E) Diaria 15-20 mg/kg/d Comp. 400 mg Neuritis óptica retrobulbar. Reacciones cutáneas de hipersensibilidad. Alopecía.

TUBERCULOSIS FÁRMACOSENSIBLE Dosis Presentación Reacciones adversas Estreptomicina (S) Diaria 15 mg/kg/d Dosis máxima: 1000 mg En >de 65 anos 10 g/kg/día 750 mg/día Ampollas 1 gr Ototoxícidad (disturbios vestibulares y acústicos). Nefrotoxicidad. Neurotoxicidad (parestesias peribucales) Contraindicaciones: embarazo, deterioro del nervio auditivo, miastenia gravis e hipersensibilidad conocida. Relativa: insuficiencia renal grave.

Intolerancia digestiva RAFAS Reacciones cutáneas Intolerancia digestiva DRESS Paciente VIH/SIDA Polineuropatía Toxicidad hepática

¿CÓMO SE TRATA AL PACIENTE CON TUBERCULOSIS? El esquema de tratamiento está constituido por la triple asociación bactericida compuesta por H, R y Z. Se agrega un cuarto fármaco E o S.

Uso de corticoides: Están indicados en la pericarditis y en la meningitis. Se recomienda una dosis de meprednisona 0,5 a 1 mg/kg/d por 30 días. En la meningitis TB se ha demostrado que el uso inicial de corticoides disminuye la mortalidad, no así las secuelas de la enfermedad

Intensiva o esterilizante Reducción/recaídas 120 tomas 2 drogas 4 meses Consolidación Eliminación y conversión 60 tomas 4 drogas 2 meses

Donde tratar En la mayoría de los casos, se puede tratar en forma ambulatoria en el primer nivel de atención. Tratamiento directamente observado (TDO). Tratamiento autoadministrado.

¿QUÉ DERIVAMOS? Difícil Dx Reacciones adversas mayores Resistencia a fármacos Fracaso de tto Formas graves Comorbilidades

¿CÓMO SE CLASIFICAN LOS CASOS DE TB PARA SU TRATAMIENTO?

Caso nuevo Previamente tratado Recaída TB resistente Fracaso Abandono

Previamente tratado: solicitar cultivo y antibiograma al inicio del tratamiento. Comenzar un régimen para TB MDR empírico, que se ajustara al conocer los resultados de la prueba de sensibilidad. Multiresistente Fracaso Recaída o Abandono 2HRZE/4HR, hasta tener el resultado del cultivo y antibiograma.

¿ COMO SE CONTROLA EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS?

CONTROL DEL TRATAMIENTO Seguimiento clínico Estudio radiológico Control bacteriológico

CONTROL DEL TRATAMIENTO Caso nuevo Baciloscopía positiva Finalizando 2 y 4 mes 6 mes o al fin del Tto Baciloscopía negativa Final del 2 mes Si Baciloscopía de inicio y 2 mes negativo no repetir

CONTROL DEL TRATAMIENTO Cas0 previamente tratado Baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad al inicio. Baciloscopía al final del 2do mes y 4to mes. Baciloscopía y cultivo al final del 6to mes o final del tratamiento.

¿ QUÉ HACER SI SE CONFIRMA CASO SOSPECHOSO DE TB?

CASO SOSPECHOSO DE TB Evaluar los contactos Indicar quimioprofilaxis (tratamiento de la infección tuberculosa latente). Isoniacida 5 mg/k/día en adultos (máximo 300 mg/día) en una sola toma diaria durante 6 Meses.

GRACIAS…