Manuel Girón Jiménez Manuel Gómez Beneyto Análisis del proceso terapéutico en la terapia familiar de la esquizofrenia Manuel Girón Jiménez Manuel Gómez Beneyto

INTRODUCCIÓN Se sabe que ciertas actitudes negativas de los familiares que conviven con pacientes esquizofrénicos se asocian con un mayor riesgo de recaída y de mal funcionamiento social (por ejemplo alta EE). También se sabe que la terapia familiar reduce el número de recaídas y mejora el funcionamiento social. Se acepta que la terapia familiar de la esquizofrenia funciona porque reduce las actitudes negativas de los familiares (por ejemplo la EE del familiar clave) Sin embargo no hay ninguna prueba concluyente de que la terapia familiar ejerza su efecto sobre las recaídas y el funcionamiento social porque mejora las actitudes familiares

INTRODUCCIÓN Por tanto, desconocemos el proceso mediante el cual la terapia de familia ejerce su efecto beneficioso sobre el funcionamiento clínico y social en la esquizofrenia El conocimiento de los componentes y mecanismos del proceso son las herramientas que permitirían elaborar una comprensión científica de la naturaleza de la terapia familiar, mejorar su aplicación técnica e inspirar nuevos avances terapéuticos.

OBJETIVOS Objetivo general: Analizar si el efecto de la terapia familiar sobre el funcionamiento clínico y social está mediado por su efecto sobre las actitudes familiares Objetivos específicos: Estudiar el efecto de la terapia familiar sobre el funcionamiento clínico y social Estudiar el efecto de la terapia familiar sobre diversas actitudes familiares Estudiar la relación entre las actitudes familiares y el funcionamiento clínico y social Explicar la lógica de la relacion causal Objetivo global: si el efecto de la IF sobre el resultado esta mediao por su efeco sobre las actitu¡des familiares

Actitudes familiares 2 3 Terapia familiar 1 Funcionamiento clínico y social Condiciones para probar que la eficacia de la TF está mediada por su efecto sobre las actitudes familiares La TF debe asociarse a una mejoría en el funcionamiento clínico y social La TF debe asociarse a una mejoría en actitudes familiares Las actitudes familiares deben asociarse a la mejoría del funcionamiento La asociación entre la terapia y el funcionamiento clínico y social debe reducirse al controlar estadísticamente el efecto de las actitudes (prueba de Sobel)

Objetivo 1: Estudiar el efecto de la intervención familiar sobre el funcionamiento clínico y social Actitudes familiares Terapia familiar Funcionamiento clínico y social 6

Intervención familiar + ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Y CIEGO PARA COMPROBAR LA EFICACIA DE LA TERAPIA FAMILIAR (modelo Leff et al.) Intervención familiar + Placebo + Tratamiento habitual Muestra N=50 Placebo + Tratamiento habitual 24m

EFECTO DE LA TERAPIA FAMILIAR SOBRE EL FUNCIONAMIENTO CLÍNICO Y SOCIAL (nota de cambio entre el mes 0 y el 24) TF Control UMW p Recaídas 12 % 45 % .024 Síntomas Positivos 2.0 - 0.4 .001 Síntomas Negativos 0.6 0.2 .034 Tiempo ocupación útil - 0.9 - 0.0 .009 Relaciones sociales - 57.3 9.1 .002 Nota Global - 2.3 2.3 .000

Objetivo 2: Estudiar el efecto de la terapia familiar sobre las actitudes familiares Actitudes familiares Terapia familiar Funcionamiento clínico y social 9

ACTITUDES NEGATIVAS DE LOS FAMILIARES E INSTRUMENTOS UTILIZADOS PARA MEDIRLAS Crítica Estilo Afectivo (Doane y cols 1985) Inducción de culpa Intromisión Apoyo Dominancia Relational Communication Control Coding System (Ericson i Rogers 1973) Empatía Escala de empatía (Ivey, Ivey, Simek-Morgan 1993) Sobreimplicación Escala de Preocupación y Dedicación Parental Atribución Escala de Atribución

TÉCNICA PARA OBSERVAR Y MEDIR LAS ACTITUDES FAMILIARES NEGATIVAS LA TAREA DE INTERACCIÓN FAMILIAR (Doane, Falloon 1985) Familiar y paciente discuten sobre tres problemas frecuentes en el hogar durante 10 minutos. Se graba en video, se transcribe y se codifica según protocolo estandardizado para puntuar las actitudes en cada expresión verbal La codificación la realiza un evaluador independiente de la evaluación del funcionamiento clínico y social, y que desconoce la asignación a los grupos. La tarea se realizó antes de iniciar el tratamiento, a los 9 meses y a los 24 meses

LAS ACTITUDES FAMILIARES Crítica: Expresiones que evalúan de forma negativa al paciente como persona o su comportamiento, explícita o implícitamente. (“Es que eres muy pesada… me contestas a todo y no puedo estar así ”) Inducción de Culpa: Evaluación negativa en la que se atribuye al paciente la responsabilidad de perjudicar al familiar o a otras personas (“De verte allí en casa encerrado pues yo también padezco ”) 12

LAS ACTITUDES FAMILIARES Intromisión: Expresiones que implican el conocimiento de los pensamientos, sentimientos o motivaciones del paciente cuando no hay base aparente para ello (“Te fastidia ir al médico”) Apoyo: Comentarios de respaldo genuino (“Mi ayuda la vas a tener”) Sobreimplicación: Expresiones de preocupación anticipatoria y de dedicación a las necesidades del enfermo (“Me preocupara que te vean sucio”, “Yo solo vivo para ti”)

LAS ACTITUDES FAMILIARES Empatía: El significado de la expresión del familiar clave es intercambiable con el significado de la expresión del paciente. Implica que el familiar tiene en cuenta como mínimo los sentimientos actuales contenidos en la expresión verbal del paciente. Dominio: El que habla toma el control de la comunicación. Una expresión de dominio tras otra de dominio es la base de una escalada del conflicto durante la interacción.

EFECTO DE LA TERAPIA FAMILIAR SOBRE LAS ACTITUDES FAMILIARES (tasa de comentarios durante la tarea de interacción) Terapia Familiar Control p Crítica 0.17 0.04 .174 Culpa -0.01 .021 Intromisión 0.03 0.00 .244 Apoyo -0.02 .206 Empatía ≥4 .013 Dominancia FC 0.33 -0.14 Dominancia E 0.28 -0.12 .045 Sobreimplicación .32 .16 .239 Atribución 1.10 -0.48 .046

INDUCCIÓN DE CULPA (tasa de comentarios durante la tarea de interacción)

ACTITUD EMPÁTICA (tasa de comentarios durante la tarea de interacción) UMW p= .013 W p= .043 W p= .317

DOMINIO DEL FAMILIAR CLAVE TRAS UNA EXPRESIÓN DE DOMINIO DEL ENFERMO (tasa de comentarios durante la tarea de interacción)

DOMINIO DEL PACIENTE TRAS UNA EXPRESIÓN DE DOMINIO DEL FAMILIAR (tasa de comentarios durante la tarea de interacción)

Objetivo 3: Estudiar la relación entre las actitudes familiares y el funcionamiento clínico y social Actitudes familiares Terapia familiar Funcionamiento clínico y social 20

RELACIÓN ENTRE LAS ACTITUDES FAMILIARES Y LA NOTA GLOBAL COMBINADA DE FUNCIONAMIENTO (puntuaciones de cambio entre el mes 0 y el 24) ß (ee) p Crítica 3.3 (1.8) .071 Culpa 16.7 (6.8) .018 Intromisión 8.5 (6.1) .167 Apoyo -30.0 (16.1) .069 Empatía ≥4 -170.3 (58.5) .005 Dominancia FC 1.8 (0.8) .025 Dominancia E 1.9 (0.8) .019 Sobreimplicación -0.9 (1.2) .465 Atribución 0.4 (2.0) .083

Objetivo 4: La fuerza de la asociación entre la terapia y el funcionamiento debe reducirse al controlar estadísticamente el efecto de las actitudes (prueba de Sobel) Actitudes familiares A B Terapia familiar Funcionamiento clínico y social 22

PRUEBA DE SOBEL (Fritz, MacKinnon 2007) Crítica .268 Inducción de culpa .043 Intromisión .364 Apoyo .949 Empatía ≥4 .037 Dominancia FC .095 Dominancia E .114 Sobreimplicación .531 Atribución .179

ANALISIS DE REGRESIÓN LINEAL MÚLTIPLE EN LA PREDICIÓN DE LA NOTA GLOBAL DE FUNCIONAMIENTO (varianza explicada R2, n= 50)

CONCLUSIONES La terapia familiar puede tener un efecto indirecto estadísticamente significativo sobre el funcionamiento clínico y social a partir de su efecto sobre las actitudes- El aumento de la capacidad empática y la disminución de la inducción de culpa, así como la disminución de los comportamientos de dominancia parecen ser los factores clave en esta mediación

CONCLUSIONES El análisis de los factores de mediación requiere un refinamiento mediante el análisis de la temporalidad de los efectos No ha sido posible explicar todo el efecto que la terapia familiar ejerce sobre la mejoría del funcionamiento clínico y social. Otros factores desconocidos pueden estar actuando como mediadores.

RESULTADO DEL ANALISIS MULTIVARIANTE SOBRE LA NOTA GLOBAL DE RESULTADO EN EL GRUPO DE INTERVENCIÓN FAMILIAR N= 25 ß R2 p Cambio en CRÍTICA (EA) 0.42 18.9% .02 Cambio en EMPATIA - 0.42 17.7% R2 total 36.6 % .007

Control Relacional Pepe et al Expresiones del familiar clave de toma del control de la conversación Expresiones del familiar clave de toma del control de la conversación tras una intervención de toma de control de la persona con esquizofrenia CCI

DOMINANCIA DEL FAMILIAR CLAVE

DOMINÀNCIA DEL P

Asignació aleatòria Placebo Prospectiu amb avaluacions mensuales i als meses 0, 9 i 24 Emmascarament de l’asignación als evaluadors dels desenllaços clínics i socials, i de les actitudes familiars Evaluadors independents dels equips de tractament L’avaluació de les actitudes és independent de l’avaluació dels desenllaços

Manual: Kuipers, Leff i Lam (2004) Formació A la llar Amb família i pacient 2 anys (1-9: sesions quincenals, 10-24: sesions mensuals) Psiq, Psic, Inf, TS 2 T x família

Instruments para la medida de las variables de resultado Recaiguda Símptomes Positius EAP (Krawiecka i col·ls) Nota global de cambio clínico y social: Suma de las notas estandarizadas de recaída y de cambio en síntomas positivos, negativos, empleo, relaciones sociales Símptomes negatius WHO-DAS secció 1 Temps d’ocupació Strauss-Carpenter Relacions socials Heinrich i col·ls

Instrumentos para la medida de las variables de resultado Escala de Evaluación Psiquiátrica (Krawiecka i col·ls) WHO-DAS secció 1 Escala de factores pronósticos (Strauss-Carpenter) Escala de Calidad de Vida (Heinrich y cols)

ACTITUD CRÍTICA

INTROMISIÓN

PUNTUACIÓN GLOBAL DEL ESTILO AFECTIVO

EMPATIA % de FCs amb alguna expressió amb nota ≥ 3

EMPATIA % de FCs amb alguna expressió amb nota ≥ 4

EMPATIA (mitjana de la taxa d’expressions amb puntuació ≥ 3)

RELACIÓN ENTRE LAS ACTITUDES FAMILIARES Y LA NOTA GLOBAL DE DESENLACE (notas de cambio entre el mes 0 y el 24) ß (ee) p Crítica 3.3 (1.8) .071 Culpa 16.7 (6.8) .018 Intromisión 8.5 (6.1) .167 Apoyo -30.0 (16.1) .069 Empatía ≥3 -34.5 (15.2) .028 Empatía ≥4 -170.3 (58.5) .005 Dominancia FC 1.8 (0.8) .025 Dominancia E 1.9 (0.8) .019 Sobreimplicación -0.9 (1.2) .465 Atribución 0.4 (2.0) .083

ESTUDIO ESTADÍSTICO DEL PROCESO: PRUEBA DE SOBEL P (2 colas) Crítica .268 Culpa .043 Intromisión .364 Apoyo .949 Empatía ≥3 .106 Empatía ≥4 .037 Dominancia FC .095 Dominancia E .114 Sobreimplicación .531 Atribución .179

ANÁLISIS ESTADÍSTICO DEL PROCESO % de la varianza explicada de la nota global de funcionamiento (R2) Terapia Familiar 32.8 % Terapia familiar controlando la nota global de actitudes familiares (p<0.15 en la prueba de Sobel) 12.6% Sobel (p 2 colas) Nota global de cambio en actitudes familiares .003